PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIR JAYA
Alamat : Jl. Perumahan Bukit Tiara Rt.027/005, Ds. Pasir Jaya,
Kec. Cikupa, Kab. Tangerang Tlp. 021-5906743
Website : www.pkmpasirjayablogspot.com Email: puskesmaspasirjaya@yahoo.com
Kode Pos 15710

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PASIR JAYA
Nomor: 824/001/SK-ADM/PKM-PSJ/III/2018

TENTANG
PENENTUAN FORMAT / TATA NASKAH
(KEBIJAKAN, SOP, KAK, PEDOMAN, NOTULEN)
AKREDITASI PUSKESMAS PASIR JAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PASIR JAYA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya

pendokumentasian dokumen yang tertata dan
sesuai dengan standar akreditasi puskesmas maka
perlu ditetapkan kebijakan penentuan format / tata
naskah (kebijakan, pedoman, panduan, dan spo)
akreditasi.
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Pusksmas tentang penentuan format / tata
naskah (kebijakan, pedoman, panduan, dan spo)
akreditasi di Puskesmas Pasir Jaya.
Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 No. 1676);
b. Peraturan Bupati Tangerang nomor 34 tahun 2013
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tangerang.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENENTUAN FORMAT / TATA NASKAH PUSKESMAS
PASIR JAYA

Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas tentang penentuan

format/tata naskah (kebijakan, spo, kak, pedoman,
notulen) akreditasi di Puskesmas Pasir Jaya.
Kedua : Keputusan penentuan format / tata naskah (kebijakan,
spo, kak, pedoman, notulen) akreditasi di Puskesmas
Pasir Jaya sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 01 Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS PASIR JAYA

AI SITI ZAKIYAH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 824/001/SK-ADM/PKM-PSJ/III/2018
TENTANG : PENENTUAN FORMAT/TATA NASKAH
AKREDITASI

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN

1. Page Layout :
 Kertas Folio/F4
 Costum size kertas folio/F4 (8.5x13in atau 21.59x33.02 cm)
 Margin Normal (Top 2,54cm, Bottom 2,54cm, Left 2,54cm, Right
2,54cm)
 Jenis tulisan Bookman old style
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/Kepala surat logo Kabupaten Tangerang di sebelah kiri atas,
identitas Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Pembukaan.
a. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar
(uppercase).
b. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
yaitu 824/[aa]/SK-[bb]/PKM-PSJ/[cc]/[dd], dengan keterangan
sebagai berikut :
1) aa : nomor urut dokumen
2) bb : jenis upaya pelayanan ;
a) ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
b) UKM : upaya kesehatan masyarakat
c) UKP : upaya kesehatan perseorangan
3) cc : bulan terbit dokumen
4) dd : tahun terbit dokumen
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
d. Konsideran, meliputi:

1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
 konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
4. Diktum.
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:

KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan tempat berlakunya (Tangerang), saat berlakunya
peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
 teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, nama dituliskan dengan huruf besar (uppercase) dan tanpa
gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
6. Contoh dokumen kebijakan terlampir.
 CONTOH SK
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIR JAYA
Alamat : Jl. Perumahan Bukit Tiara Rt.027/005, Ds. Pasir Jaya,
Kec. Cikupa, Kab. Tangerang Tlp. 021-5906743
Website : www.pkmpasirjayablogspot.com Email: puskesmaspasirjaya@yahoo.com
Kode Pos 15710

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PASIR JAYA
Nomor: 824/..../SK-ADM/PKM-PSJ/III/2018

TENTANG
.......................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PASIR JAYA

Menimbang : a. ………………....
b. …………...........
c. ………………….

Mengingat : 1. Undang Undang ………….

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ……..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG.....................
Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan ……….....
Kedua : Kebijakan …………………. di Puskesmas Pasir Jaya
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 01 Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS PASIR JAYA

AI SITI ZAKIYAH
 KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK SOP

1. Page Layout :
a. Kertas Folio/F4
b. Costum size kertas folio/F4 (8.5x13in atau 21.59x33.02 cm)
c. Margin Narrow (Top 1,27cm, Bottom 1,27cm, Left 1,27cm, Right
1,27cm) atau sesuai kebutuhan
d. Jenis tulisan times new roman
e. Ukuran tulisan 12
f. Spasi 1
2. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tangerang dan
logo Bakti Husada.
b. Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
1) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti
Husada. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak
perlu diberi logo.
2) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
3) Judul SOP: diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/SOP/PKM-
PSJ/[YY], penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas.
a) XX : nomor urut dokumen
b) YYYY : tahun terbit dokumen
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi
nomor 02, dan seterusnya.
6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
7) Untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman
kedua : 2/5, dan seterusnya).
 8) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
9) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
10) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3. Isi SOP
Isi dari OP minimal adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan……”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ......... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah- langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
g. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
h. Dokumen Terkait: berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut.
i. Rekaman historis perubahan: berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
 CONTOH SOP

PENILAIAN KINERJA

No. Dokumen : 440/..../SOP/PKM-PSJ/2018

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 01 Maret 2018
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. Ai Siti Zakiyah
PASIR JAYA NIP. 197805242007012007
1. 1. Pengertian

2. 2.3. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Bagan Alir

7. Hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit Terkait

9. Dokumen terkait

10. Rekam Historis

Perubahan Tgl diberlakukan
No Yang diubah Isi Perubahan
perubahan
 KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KAK

1. Page Layout :
 Kertas Folio/F4
 Costum size kertas folio/F4 (8.5x13in atau 21.59x33.02 cm)
 Margin Normal (Top 2,54cm, Bottom 2,54cm, Left 2,54cm, Right
2,54cm)
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Menggunakan KOP Puskesmas.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG CONTOH
NOTULEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIR JAYA
Alamat : Jl. Perumahan Bukit Tiara Rt.027/005, Ds. Pasir Jaya,
Kec. Cikupa, Kab. Tangerang Tlp. 021-5906743
Website : www.pkmpasirjayablogspot.com Email: puskesmaspasirjaya@yahoo.com
Kode Pos 15710

NOTULEN Rapat tentang jenis-jenis Pelayanan dan monitoring kegiatan luar gedung
PERTEMUAN Selasa, 26 Februari 2018 Pukul: 13.00 WIB s.dselesai
Pimpinan
Kepala Puskesmas Pasir Jaya
Pertemuan
Peserta Pertemuan Seluruh Staff Puskesmas Pasir Jaya
Susunan Acara a. Pembukaan
b. Pembahasan materi
c. Penutup
Pembukaan Pertemuan dibuka oleh Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas memberikan pengarahan sebagai berikut :
..........................................................................................................................
Pembahasan
Pertemuan yang ….......................................................................................................................
lalu
Pembahasan hari ..........................................................................................................................
ini ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Kesimpulan
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Acara rapat ditutup oleh Kepala Puskesmas dengan memotivasi kepada
Penutup peserta rapat untuk mensosialisasikan dan melaksanakan yang disampaikan
pada pertemuan hari ini.
Daftar hadir (terlampir)

Pemimpin Pertemuan Notulen

Ai Siti Zakiyah Evi F. Adawiyah

NIP. ……………………………