Oleh

Dr. Qadri F. Tanjung Sp.An, KAKV

NAMA : Akim Sembiring
No RM : 73 19 82
Asal Pasien : Rawat Inap Terpadu RB2B
Diagnosa : Sellulitis- PPOK
Tindakan / terapy : Spirometri
 5/2/2018 5/2/2018 5/2/2018 5/2/2018
13.10 13.15 13.45 13.50
• Pasien dibawa ke • Pasien dibawa ke • Pasien dilakukan • Psien tiba-tiba
IDT dari PJT IDT tanpa O2 pemeriksaan apnoe, nadi tak
didampingi spirometri oleh teraba, pupil
perawat • Pasien sampai di dokter PPDS dilatasi maksimal
IDT pukul 13.20 Paru yang dan tidak ada
• Pasien dibawa dan menunggu terlebih dahulu respon dari
tanpa terpasng antrian sprometri diedukasi dalm pasien
infus hingga pukul kondisi keadan • Mahasiswa
13.45. umum lemah. sembari mencari
• Dokter O2 dan juga
• O2 Habis di
melanjutkan ambu bag.
tengah perjalan
tindakan • Pasien
dan O2 di isi oleh
spirometri tapi dinyatakan
mahasiswa ke
hasil tak keluar meninggal
Gas Medis
hingga dua kali,
sehingga di
reedukasi
kembali
PPDS PARU Dr. Martunis HP : 085260139901
Dr Tri Sinulingga HP : 081361111708

DPJP Dr Amira Permata Sari Sp.P(k)

Zr RB2 Rita Taruli Sihombing

Zr UDT Rumondang Sitorus Skep,Ners

Elderia lingga

KAPOKJA & KARU Sarabuktina Lingga Skep,Ners , Novrida Roberia

 LANGKAH 1:
IDENTIFIKASI INSIDEN LANGKAH 2:
IDENTIFIKASI TIM LANGKAH 3:
Rumusan masalah:Pasien MENGUMPULKAN DATA
mengalami cardiac arrest Tim Investigasi & INFORMASI
setelah dilakukan Komprehensif
spirometri

LANGKAH 5:
LANGKAH 4: PEMETAAN IDENTIFIKASI CMP/ LANGKAH 6: ANALISIS
KEJADIAN CARE MANAGEMENT INFORMASI
PROBLEM

LANGKAH 7: LANGKAH 8:
REKOMENDASI & PELAPORAN DAN
RENCANA TINDAKAN DISEMINASI
 Rumusan masalah:Pasien
mengalami cardiac arrest
setelah dilakukan spirometri
Ketua : Ketua Tim Keselamatan Pasien RSUP H. Adam Malik

Anggota :
Kepala Bidang Pelayanan Medik
Kepala Bidang Keperawatan
Tim RCA/Investigasi Keselamatan Pasien
Ka.Unit IDT
Koordinator Mutu dan Layanan IDT
Ka Ruangan IDT
Champion Tim KP di ruangan IDT
 • Kelengkapan peralatan
1. Observasi emergency di IDT; trolly
: emergency, tabung oksigen, code
blue system

• Dilakukan wawancara pada

2. invstigasi awal diantaranya
Wawancara kepada pimpinan unit, DPJP,
dokter PPDS, perawat ruangan

• Melakukan telaah rekam medis

3. Rekam pasien
Medis
 Pasien dibawa ke IDT tidak
dipasang infus, pasien terpasang
oxygen dan oksigen habis ditengah
proses transfer. Jam 13.15
mahasiswa diminta perawat
mengisi oksigen ke gas medis,
perawat melanjutkan proses
transfer tanpa oksigen.
Perawat datang tanpa membawa ambu
bag, dan hanya memberikan nasal kanul
untuk pemberian oksigen dari tabung
oksigen , kemudian Dr memeriksa keadaan
umum pasien , nadi tidak teraba, pasien
tidak ada respon, cek pupil dilatasi
maximal
Kemudian Dr PPDS melanjutkan
pemeriksaan spirometri tanpa terlebih
dahulu melakukan asesmen dan
mengecek rekam medis, pada manuver
pertama dan kedua hasil tidak keluar
jadi Dr mereedukasi kembali dan
dilanjutkan pada manuver ke 3, namun
hasil juga tidak maximal,dan kedaan
pasien makin buruk.
Pada jam 13.50 wib pasien tiba tiba
apnoe, dr PPDS meminta perawat
mengambil ambu bag sambil
memanggil PPDS senior
 • Pasien dibawa ke IDT tanpa terpasang infus
• Pasien terus dibawa saat kehabisan O2 di
KENYATAAN tengah jalan

• Perwaat tidak melakukan pengecekan O2 dan

GAP
pemasangan infus sebelum brangkat

• Pasien dibawa ke IDT didampingi perawat

untuk spirometri dilengkapi alat medis yang
SEHARUSNYA diperlukan dan O2
 • PPDS melakukan manuver I dan II tanpa melakukan pengecekan dan melihat status pasien
• Saat pasien Apneu PPDS meminta perawat menghubungi PPDS senior dan ambu bag
• Perawat datang dengan nasasl kanul tanpa ambu bag
KENYATAAN

• Dokter tidak melakukan assesment dan pengecekan rekam medis sebelum spirometri
• Tidak ada trolly code blue
• PPDS tidak mengetahui code blue system
GAP

• PPDS terlebih dahulu melakukan assassment dan pengecekan rekam medis , jika tidak ada
hasil dilakukan reasessment ulang
• Pada saat pasein apneu seharunya PPDS mendapatkan trolly code blue lengkap dan ambu
bag
SEHARUSNYA • Perawat membawa trolley emergency, menekan tombol code blue memnaggil perawat lain
1. Perawat tidak melakukan pengecekan kelengkapan alat
medis sebelum transfer
2. Dokter tidak melakukan assesmen terhadap kemampuan
pasien melakukan spirometri, mengecek rekam medis
sebelum melakukan tindakan spirometri
3. Trolley Code Blue terbatas dan tidak lengkap
4. Dokter belum memahami code blue system
NO MASALAH/GAP 1
PERAWAT TIDAK MEMAHAMI KONDISI
PENURUNAN PADA PASIEN
1 Mengapa perawat tidak melakukan
pengecekan kelengkapan alat medis
sebelum transfer
Mengapa perawat tidak mengetahui
2 tentang standar proses transfer
3 Mengapa perawat belum mendapat
sosialisasi terkait SPO transfer
4 Mengapa SPO transfer perlu direvisi
TOOLS
5 Why
Perawat tidak mengetahui
tentang standar proses transfer
Perawat belum mendapat
sosialisasi terkait SPO transfer
SPO transfer memerlukan proses
revisi
SPO transfer belum lengkap
sesuai panduan
NO MASALAH/GAP 2
DOKTER TIDAK MELAKUKAN ASSESMEN
TERHADAP KEMAMPUAN PASIEN MELAKUKAN
SPIROMETRI, MENGECEK REKAM MEDIS
SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN SPIROMETRI
1 Mengapa Dr PPDS tidak melakukan assesmen
terhadap kemampuan pasien melakukan
spirometri, mengecek rekam medis sebelum
melakukan tindakan spirometri
2 Mengapa Dr PPDS belum memahami SPO
spirometri terkait asessmen awal
khususnya yang berkaitan dengan
kemampuan pasien melakukan spirometri
3 Mengapa SPO spirometri yang difahami
PPDS belum mencakup hal yang berkaitan
dengan asesmen pasien
TOOLS
5 Why
Dr PPDS belum memahami SPO
spirometri terkait asessmen awal
khususnya yang berkaitan dengan
kemampuan pasien melakukan
spirometri
SPO spirometri yang difahami PPDS
belum mencakup hal yang berkaitan
dengan asesmen pasien
SPO spirometri terkait langkah awal
tindakan belum mencakup persiapan
pasien khususnya asesmen awal
pasien praspirometri
N MASALAH/GAP 3 TOOLS
O DR PPDS BELUM MEMAHAMI CODE 5 Why
BLUE SYSTEM
1 Mengapa Dr PPDS belum memahami Dr PPDS belum mendapat
code blue system pelatihan code blue system
2 Mengapa Dr PPDS belum mendapat Tidak ada Program pelatihan
pelatihan terkait code blue system terkait code blue system untuk Dr
PPDS
3 Mengapa tidak ada Program pelatihan Belum masuk di dalam program
terkait code blue system untuk Dr PPDS diklit
4 Mengapa belum masuk di dalam Program diklit belum
program diklit memprioritaskan peserta didik (Dr
PPDS) dalam pelatihan code blue
system
NO MASALAH/GAP 4 TOOLS
TROLLEY CODE BLUE TERBATAS DAN TIDAK 5 Why
LENGKAP
1 Mengapa trolley code blue terbatas dan tidak Pengadaan trolley code blue belum sesuai
lengkap dengan standar

2 Mengapa pengadaan trolley code blue belum Monitoring dan evaluasi terhadap
sesuai dengan standar standarisasi codeblue belum optimal

3 Mengapa monitoring dan evaluasi terhadap Pelaksanaan program kerja tim code
standarisasi codeblue belum optimal blue belum optimal

4 Mengapa pelaksanaan program kerja tim Program kerja tim belum didukung
code blue belum optimal optimal oleh sarana dan prasarana yang
ada
 Waktu Sumber Daya
Penanggung
No Akar Masalah Rekomendasi Tindakan Perbaikan Penyelesaia Yang Bukti Penyelesaian
Jawab
n Dibutuhkan
1 SPO transfer belum lengkap Revisi SPO Penyusunan Ka Komite 10 februari Tim akreditasi Dokumentasi
sesuai panduan transfer sesuai Revisi SPO Mutu dan 2018 (pokja ACC) sosialisasi
panduan transfer keselamatan
sesuai pasien
panduan

2 SPO spirometri terkait Revisi SPO Penambahan item Ka Departemen 10 februari Komite Medik Dokumentasi
langkah awal tindakan spirometri persiapan pasien Pulmonologi 2018 supervisi dan
belum mencakup persiapan pada SPO spirometri Ka SMF sosialisasi
pasien khususnya asesmen Pulmonologi
awal pasien praspirometri
3 Program diklit belum Diklit membuat program Resosialisasi di setiap Ka Bag Diklit 15 februari Ka Instalasi Dokumentasi
memprioritaskan peserta pelatihan code blue unit Ka instalasi 2018 Diklat program kerja
didik (Dr PPDS) dalam system untuk PPDS Pelatihan bergilir Departemen
pelatihan code blue system dan SMF Paru
Pokja akreditasi
3 Program kerja tim belum Pengadaan peralatan -Usulan pengadaan Kabag 28 februari Ka Inst IDT Surat permohonan
didukung optimal oleh kegawat daruratan (trolley trolley emergency, penunjang 2018 Bagian pengadaan/penamb
sarana dan prasarana yang emergency, code blue) di code blue medis pengadaan ahan
ada ruang tindakan lengkap Berita acara
dan sesuai standar penerimaan barang
Bukti Sosialisasi
Laporan ke Direksi, Dewas & Kementerian Kesehatan
Diseminasi pada Laporan Kinerja Unit/Pertemuan Berkala
Tim Keselamatan pasien
TERIMAKASIH