BRIEFING HARI KETIGA

SURVEI SIMULASI AKREDITASI RS

Dr gunawan
• Pagi ini kita aka menyampaikan hasil keg kemarin dilanjutkan telusur lapangan kmd, telusur rekam medic, telusur kps dan exit conference
kmd selesai
• Sebelumnya kita bisa yel-yel dulu

Dr Gini
1. kerjasama penyediaan dokumen antar biasa saling mendukung
2. Regulasi diperbaiki lagi, menyesuaikan EP nya, itu ada beberapa ep yang belum
3. Dok bukti implementasi perlu dilengkapi
4. Dokumentasi masih banyak yang ketinggalan
5. Dokumen proses tidak diupload
6. Presentasi direktur lengkap
7. Telusur lapangan : ada ketidak cocokan kartu stok dengan kotak narkotikanya, perlu pengawasan lagi
8. Pemberian obat ke pasien, identitas masih nama saja tidak sesuai SPO
9. IPL : kolam ikan hidup, panel : perlu ditempel alur dan petunjuk di masing2 panelnya untuk non petugas saat emergensi
10. Pertahankan HD
11. Saluran pembuangan di tengah jalan tolong ditutup
12. Mutu gizi staf tolong disosialisasikan
13. Ruang rawat inap sering – sering diingatkan identifikasi pasien
• Site marking perlu diperhatikan, pakai panah atau bulat

• Tanggal lahir dipasien, masih kosong

• Lab dan Ro : Pengecekan perlu diperhatikan

• Identifikasi di lab sudah ingat

• Spuil kit masih agak lama pengambilannya

• APAR : cara pegangnya agak aneh

• BHD : Code Blue perlu diperhatikan : lebih dari 5 menit, tolong sering
disimulasi
Pak Sudiharto

• Untuk dokumentasi tolong lebih banyak supaya bisa dijadikan sampling

• Dari beberapa dokumen, tolong dipahami, dari makna tiap kata dari
elemen supaya pelaksanaanya sesuai, misal poin kebijakan a – z ini tetap
dicantumkan kebijakan apa panduan, pedoman ? Bila diminta SPO
tampilkan SPO bila diminta pedoman tampilkan pedoman jadi tidak
diulang, tampilkan data2 yang dibutuhkan
• Gunakan RM resmi sebagai catt resmi

• Berikan dokumen proses, monev, laporan, bukti yang sudah diisi dan
berkualitas, artinya yang sudah diisi bukan yang form kosong
Dr gunawan

• Dukungan dewas luar biasa

• Seluruh civitas sudah bersemangat

• Dari telaah dokumen : penyediaan dokumen sudah sangat baik, ada beberapa regulasi
yang perlu diperbaiki dan disempurnakan
• Ada beberapa istilah yang perlu diperhatikan

• Wawancara pimpinan : RS dipersiapkan menjadi RS pendidikan

• Di OK : tempat cuci tangan perlu direnov

• Petugas admisi masih memberikan gelang dan berkas RM kepada pasien

• IRJ : sudah implementasi

• SPK RKK harus ada di setiap unit di RS tsb

Dr gunawan

1. di IRNA Ada manual persetujuan tindakan kedokteran bisa dipakai

2. Form monitoring suhu tolong diseragamkan, cara pengisian juga

diseragamkan
3. Belum ada cek berkala

4. Jam 11 ke aula kembali untuk telusur rm

TELUSUR LAPANGAN BAPAK SUDIHARTO
• RUANG NAKULA : wawancara pasien ditanya penyakit, keadaannya dan informasi
terkait gelang pasien, apakah sudah dijelaskan oleh perawat,kemudian ke perawat
ditanyakan masa kerja, TK berapa, sudah dikredensial?, cek dokumen SPK RKK,
masa berlaku dokumen
(sumber : dita)
• Ditanya berapa indicator mutu unitnya (dijawab 10) diminta 1 aja untuk seluruh
IRNA dan dihapalkan supaya mempermudah
• Tetap menjalankan IMU dan evaluasinya

• Ditanya yang bertugas mengumpulkan IMU siapa

• Ditanya di PMKP ada brp orang? Dijawab di KMKP ada 16 orang belum ada yang
purna waktu seharusnya seluruh ketua komite, baik KMKP, PPI, Case Manager sudah
purna waktu harapannya agar dapat optimal tugasnya
TELUSUR LAPANGAN BAPAK SUDIHARTO
• RUANG ARJUNA :

• IMR ada berapa ? 10, tetapkan yang prioritas saja yaitu kepatuhan
terhadap advis dokter
• KA instalasi bersama karu diskusi menentukan mana yang menjadi
masalah dan mana yang menjadi prioritas, dan dievaluasi paling tidak 1
tahun
• Bersama dr afif : ditanya RM pasien kepada perawat, ditemukan IC belum
ada nama terang, untuk site marking ada kesamaan mau pakai panah atau
lingkaran karena kmr masih ditemukan yang lingkaran, ditemukan tidak
ada ttd saksi, tanggal kosong, no rm kosong , tidak ada ttd Hand over dari
OK ke ruangan
TELUSUR LAPANGAN BAPAK SUDIHARTO
• Site marking panah terbalik (dr farid)

• Gizi belum menulis di CPPT

• Tulisan di status RM tidak jelas

• Wawancara petugas: TK berapa, pendidikan terakhir, (Karu harus sudah

NERS, fyi), kapan kredensial terakhir, izin belajar kalau bisa dipermudah
karena bila RS pendidikan semua harus sudah NERS
• Tidak ada bukti2 pelatihan

• Berkas tidak ada di ruangan

• Evaluasi kinerja nya bagaimana

TELUSUR LAPANGAN BAPAK SUDIHARTO
IRNA SADEWA
• Kalau mau tau IMU bagaimana, laporan TB dalam bentuk apa?

• Tim TB ada? Bagaimana pelaporan untuk PMKP terkait TB? PMKP melakukan koordinasi
terkait KLB TB, MDRO, pasien2 resisten antibiotic, pemantauan Ruang TB
• Di IRNA sadewa : ada 8 orang pasien, untuk PIC klinik TB : mb catur, PJ TB di IRNA
sadewa : ridho, dijelaskan ada 6 ruang TB, 14 bed, ada tekanan negative
• Semua alat sudah terkalibrasi, untuk CP TB belum ada

• Bagaimana bila ada pasien TB kronik

• CP TB nya bagaimana, yang mengawasi siapa, komite2 yang ada bertanggung jawab
mengawasi CP TB
• Lakukan proses pelaksanaan CP TB untuk prognas TB standar 16
TELUSUR LAPANGAN BAPAK SUDIHARTO
• Kalau ada pasien butuh obat bagaimana? Koordinasi dengan PKM setempat, untuk
jejaring pasien yang tidak kembali
• Poli TB terpisah

• CP siapa yang ngisi, ada brp diagnose? Ada 22 dx, sebaiknya 5 saja

• Ditunjuk1 orang dr umum untuk khusus collecting CP, kemudian diserahkan ke

KMKP untuk dianalisis, dokter verifikasi
• Wawancara petugas :berapa lama masa kerja, tk berapa, pendidikan terakhir apa,
status pegawai ? Kontrak, check list harian IMR ada?minta tolong semua file ada
yang print out
• Hak dan kewajiban pasien ada diruang ini? Ditempelkan di dekat nurse station
juga ya krn keluarga pasien pasti ke area ini, leaflet dan gambar ditempel
TELUSUR LAPANGAN BAPAK SUDIHARTO
IRNA YUDHISTIRA
• Bagaimana bila tertusuk jarum, alurnya bagaimana, tolong ditunjukkan
SPOnya
• Wawancara petugas : (yensi) kredensial kapan, TK berapa? Rekredensial
kapan?
• Tidak bisa menunjukkan SPO tertusuk jarum

IRNA Srikandi
• Wawancara petugas (Bidan ) : Tk berapa, berapa lama rekredensial? Apa
bisa SPK RKK nya?
TELUSUR LAPANGAN BAPAK SUDIHARTO
• Teman – teman yang risiko tinggi apa sudah di adakan medical check up seperti di
ruang isolasi, ruang2 risiko tinggi spt HD? Belum
• MCU : rontgen, laboratorium, EKG

TELUSUR RM
1. Pasien dr Faradina : ditanya keadaan pasien, TB abdomen, ketika minta PA
berapa lama waktunya ? SPO : 5 hari , site marking sudah benar, urutan form
sudah benar
2. RM : kalau mau mengajukan BRM baru bagaimana? Kalau ada permintaan atau
rekomendasi survei, maka pokja menfasilitasi, dibuatkan nota dinas, dibahas
oleh RM dan dicetak
3. Kalau ada review dan perlu perubahan harus ada aturannya