Klarifikasi Survei Simulasi

HARI I

RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH

Tgl 3 DESEMBER 2015

Surveior : Siti Rochmani, SKp. MKes

 APRESIASI
Antusias
Kompak
komitmen

Presentasi Direktur lengkap

bahan yang diberikan lengkap
Sudah berusaha menyiapkan dokumen
 TELAAH DOKUMEN
Secara umum :
Ada dokumen, belum lengkap
Dokumen disusun rapi beberapa standar
Perlu perbaikan/peningkatan penyusunan dokumen
& pemahamannya
Kebijakan-pedoman-panduan-SPO
Program, kerangka acuan
Bukti implementasi
Gunakan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Pembahasan pihak terkait
Sosialisasi -edukasi
 Telaah dokumen
MDGs : PONEK; HIV/AIDS, TB-DOTS
Ada SK Tim dengan uraian tugas-tidak sinkron
dengan Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan-tidak sesuai : misal NICU
Program kerja belum jelas, belum lengkap-
bukan hanya tabel kegiatan
Perencanaan dan pengadaan fasilitas
Program pelatihan
 TELAAH DOKUMEN
SKP
Skrining pasien jatuh, ada SK 1 orang, tugas rangkap ??
Panduan identifikasi sebelum memberikan obat dllada,
tapi belum ada SPO/belum integrasikan dalam SPO
tindakan

SPO pemasangan gelang ada, tapi belum jelas

SPO komunikasi lisan via telepon ada, tapi belum jelas
 TELAAH DOKUMEN
PPK
Ada unit PKRS, pengorganisasian belum jelas
Program kerja unit belum lengkap/belum jelas
Panduan Pemberian informasi & edukasi belum
jelas.pemberi edukasi?
Implementasi penyuluhan dan buktinyahanya sampai
Maret 2015 ?
Edukasi penggunaan obat.tidak di semua unit/ruang
rawatketerbatasan tenaga? kebijakan, panduan, SPO?
 TELAAH DOKUMEN
PPI
IPCN : 3 orang purna waktu, implementasi ? Agar jelas
Program ada.tapi belum lengkap
Kebijakan, Panduan, SPO pengelolaan jenazah dan kamar
jenazah.belum ada
Panduan, SPO pengelolaan linenbelum jelas
Monitoring kepatuhan adatapi analisa? Misal :
kepatuhan hand hygiene..rata-rata 54 % tidak patuh ??
 HPK :
Proses penggantian kebijakan, panduan, SPO terkait
Hak pasien ?
Panduan terkait privasi pasien belum lengkap
Panduan, SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien.belum ada
Panduan manajemen nyeri belum lengkap
Panduan dan SPO DNR perbaiki
 TELAAH REKAM MEDIS
TINGKATKAN :
Kejelasa tulisan , penggunaan singkatan hanya yang baku
Kelengkapan : tanggal, jam, tanda tangan
Assessmen nyeri, risiko jatuh, nilai-nilai dan kepercayaan
pasien
Implementasi dan catatannya : tindakan keperawatan,
asuhan pasien terminal, pemberian edukasi
KLARIFIKASI BIDANG
MANAGEMENT
Presentasi direktur

Penyajian cukup bagus dan lengkap

Validasi data pada indikator mutu perlu
diperbaiki
Indeks kepuasan pasien perlu diperjelas siapa
yang melakukan survey
 Dokument pmkp,mpo,mfk,tkp,kps

Secara umum kebijakan masih perlu

diperbaiki,
Belum semua data dianalisa.
Pada umumnya progam kerja unit masih
belum didukungdengan kerangka acuan (TOR)
untuk setiap kegiatan.
Data kegiatan belum diolah secara optimal
untuk menjadi suatu informasi kemudian
ditindak lanjuti.
 Rekam Medis tertutup

Belum semua RM terisi lengkap

Penilaian resiko jatuh, assesment nyeri perlu
dilengkapi.
 Telusur
Bangunan gudang farmasi tidak sesuai
standart
Jalur evakuasi kurang jelas
Penyimpanan obat di UGD dan rawat jalan
belum tertata rapi,
 Rekam Medis tertutup

Belum semua RM terisi lengkap

Penilaian resiko jatuh, assesment nyeri perlu
dilengkapi.