Daftar Pustaka

1. Peraturan Kepala LAN No.13 tahun 2013 tentang Pengelolaan Program Diklat

Kepemimpinan.

2. Darwis,allan dkk 2013 Pedoman pertolongan pertama edisi 2,Jakarta;Kantor

Pusat Palang Merah Indonesia

3. ENA(Emergency Nurse Association) 2011,Emergency nursing core

curriculum,5th Ed.USA;W.B Saunders company

4. Wikipedia,the free encyclopedia,2009,triage online

(http;//en.wikipedia.org/wiki/triage)

5. IKABI,2010 Buku pedoman pelatihan Advance Trauma Life Support untuk dokter

di UGD

6. Bimbingan, Penjelasan dan Arahan dari Widyaiswara Diklatpim Tk. IV Pusdik

Ajen TA. 2014.

7. Catatan Penulis dalam Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tk.IV Pusdik

Ajen TA. 2014.

I
Lampiran-Lampiran:

1: Formulir Kesepakan Area Perubahan

KESEPAKATAN AREA PERUBAHAN

PESERTA DIKLATPIM TINGKAT IV

1. Deskripsi Singkat Tugas dan Fungsi Unit Kerja

Komite medik adalah satuan organisasi non struktural sebagai wadah tenaga medis yang
dipimpin oleh seorang ketua yang bertanggung jawab kepada kepala Rumah Sakit dalam hal
ini komite medik memiliki tugas dan fungsi sebagai berikut

1. Menyusun standar pelayanan medis

2. Memberikan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam pembinaan , pengawasan
dan penilaian mutu pelayanan medik. Monitoring dan evaluasi penggunaan obat di
rumah sakit
3. Memberikan pertimbangan kepada kepala rumah sakit tentang penerimaan tenaga medik
untuk bekerja di rumah sakit
4. Bertanggung jawab tentang pelaksanaan etika profesi

2. Area Organisasi Yang Bermasalah

Pasien dengan kondisi emergency tidak cepat terlayani.

Komplain pasien karena kapasitas UGD yang terbatas.

Kualitas dan kuantitas SDM yang kurang.

Sarana dan prasarana yang kurang

3. Area Organisasi Yang Menjadi Area Perubahan

Optimalisasi pelayanan UGD RS Tk IV/Gtp KesdamVI/Mlw dengan metode triage.

I
 .APRIL,.......2016...

PESERTA DIKLAT ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

(dr. Indirawaty Batubara) ( Mayor CKM Sunardi)

I
Lampiran 2:

FORMULIR KEGIATAN PESERTA DIKLAT

PADA TAHAP LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

1. Nama Peserta : dr. Indirawaty batubara

2. Instansi : RS tingkat IV/GUNTUNG PAYUNG KESDAM VI/MULAWARMAN
3. Rencana Area
Perubahan :OPTIMALISASI PELAYANAN PASIEN DENGAN METODE TRIAGE DI
RS TINGKAT IV/GUNTUNG PAYUNG KESDAM VI/MLW

No Hari/Tgl Kegiatan Output Dinfokan ke Paraf

Coach Tanggal Mentor
1. Jumat,15 Pengajuan proyek Dokumen 22 april 2016
april perubahan dan persetujuan Via email
2016 penandatanganan kesepakatan,foto
kesepakatan
proyek perubahan

2. Senin,18 Pembentukan Foto,sprint 22 april 2016

april team efektif pembentukan team via email
2016 efektif

3. Kamis,2 Sosialisasi Undangan,foto,dafta 22 april 2016

1 april proyek r hadir,notulen rapat Via email
2016 perubahan dengan koreksi
dari coach
dengan team
tentang
efektif penulisan dari
bab I-II
-rapat dengan
team efektif

-berkoordinasi
dengan team
efektif
mengenai
proyek
perubahan serta
pembagian
tugas dengan
team efektif

................APRIL-,.............2016.

I
 PESERTA DIKLATPIM TK. IV

( dr. Indirawaty batubara )

Lampiran 3 :

FORMULIR BAGI MENTOR PADA TAHAP LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

1 NamaPeserta dr.Indirawaty batubara

2 Instansi RS tingkat IV/GTP KESDAM VI/MLW

3 Topik yang dijadikan Proyek Optimalisasi pelayanan pasien dengan metode

Perubahan triage di UGD RS tingkat-IV/GTP KESDAM
VI/MULAWARMAN

Catatan terhadap Rencana Aksi Perubahan yang disiapkan peserta

I
 Rekomendasi

APRIL, 2016

Mentor

Mayor CKM SUNARDI

I
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02

RUMAH SAKIT TINGKAT IV GUNTUNG PAYUNG

SURAT KEPUTUSAN

Nomor : SK / 2 / IV / 2016

TENTANG

TIM PEMBAHASAN/TEAM EFEKTIF PROYEK PERUBAHAN

Optimalisasi Pelayanan di UGD Rumkit Tk.IV Guntung Payung Denkesyah 06.04.02

Kesdam VI/Mulawarman

Menimbang : a. Bahwa tujuan daripada diadakan Diklat Kepemimpin adalah

untuk menghasilkan pemimpin perubahan yaitu pemimpin yang
berhasil membawa perubahan pada unit organisasi, rumah sakit
(Eselon IV) yang dipimpinnya.

b. Bahwa sesuai dengan data di maksud maka ditetapkan

keputusan Karumkit Tk.IV Guntung Payung, selaku sponsor tentang
Tim Pembahasan Proyek Perubahan di Rumkit Tk.IV Guntung
Payung.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sehubungan di maksud

perlu ditetapkan dengan Keputusan Karumkit Tk.IV Guntung Payung.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Pertama : Mengesahkan dan mengangkat Tim Pembahasan Proyek Perubahan

Optimalisasi Pelayanan di UGD Rumkit Tk.IV Guntung Payung
yang nama namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Menugaskan kepada Tim Pembahasan Proyek Perubahan

Rumkit Tk.IV Guntung Payung untuk membantu dan menyelesaikan
tugas tugas peserta Diklatpim IV yang diberikan kepada
coach/pembimbing.

I
Ketiga :Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkandan apabila kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjarbaru

Pada tanggal April 2016

Plh. Kepala Rumkit Tk.IV Guntung Payung

Sunardi

Mayor Ckm NRP 548016

I
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02

RUMAH SAKIT TINGKAT IV GUNTUNG PAYUNG

SURAT KEPUTUSAN

Nomor : SK / 2 / IV / 2016

TENTANG

TIM PEMBAHASAN/TEAM EFEKTIF PROYEK PERUBAHAN

Optimalisasi Pelayanan di UGD Rumkit Tk.IV Guntung Payung Denkesyah 06.04.02

Kesdam VI/Mulawarman

Menimbang : a. Bahwa tujuan daripada diadakan Diklat Kepemimpinan tingkat

IV adalah untuk menghasilkan pemimpin perubahan yaitu pemimpin
yang berhasil membawa perubahan pada unit organisasi, rumah sakit
(Eselon IV) yang dipimpinnya.

b. Bahwa sesuai dengan data di maksud maka ditetapkan

keputusan Karumkit Tk.IV Guntung Payung, selaku sponsor tentang
Tim Pembahasan Proyek Perubahan di Rumkit Tk.IV Guntung
Payung.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sehubungan di maksud

perlu ditetapkan dengan Keputusan Karumkit Tk.IV Guntung Payung.

Mengingat :Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

I
 MEMUTUSKAN

Pertama : Mengesahkan dan mengangkat Tim Pembahasan/team efektif

Proyek Perubahan Optimalisasi Pelayanan di UGD Rumkit Tk.IV
Guntung Payung yang nama namanya tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Kedua : Menugaskan kepada Tim Pembahasan/team efektif Proyek

Perubahan Rumkit Tk.IV Guntung Payung untuk membantu dan
menyelesaikan tugas tugas peserta Diklatpim IV yang diberikan
kepada coach/pembimbing.

Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjarbaru

Pada tanggal April 2016

Plh. Kepala Rumkit Tk.IV Guntung Payung

Sunardi

Mayor Ckm NRP 548016

I
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02 Lampiran SKep Karumkit
Tk.IV Gtp
RUMAH SAKIT TINGKAT IV GUNTUNG PAYUNG NO Skep 02/IV/2016
TANGGAL,18 April 2016

TIM PEMBAHASAN PROYEK PERUBAHAN/TEAM EFEKTIF

Optimalisasi Pelayanan dengan sistem triage di UGD Rumkit Tk.IV Guntung Payung
Denkesyah 06.04.02

Kesdam VI/Mulawarman

PANGKAT/GOL
No. NAMA JABATAN KET
NRP/NIP

Plh.Kepala Rumkit
1. Sunardi Mayor Ckm / 548016 Ketua
Tk.IV Gtp

III/c Angt Komite Medik Wakil

dr. Indirawaty RS Tk.IV Gtp
2. 19750930200812200 Ketua/project
Batubara
1 leader

Pelda / Bintara TUUD

Sekretaris/urusan
3. Matrinduan 21970144060275
administrasi

Lesly Serma (K) Ka Perawatan & Sekertaris/urusan

4.. UGD RS Tk.IV Gtp
Susanti,AMk 21010295320282 administrasi

Lettu CKM Paur Yanmed RS Anggota/memban

Tk.IV Gtp tu SOP triage
5.. dr. Gilang PN 11130026020787 dan rekam medis
triage

Anggota
Dokter UGD RS /membantu
6.. dr Laily Sukwan
Tk.IV Gtp proyek
perubahan

Anggota
dr Dekritiana Dokter UGD RS /membantu
7.. Sukwan
DP Tk.IV Gtp proyek
perubahan

8.. Y. Sunardiana Serma Turwat Mahir Gadar Anggota /menata

I
 3900259711068 Rumkit-1 Tk.IV Gtp ruangan triage

Serma Turwat Mahir Gadar Anggota/menata

9.. Sutrisno
3900251460769 Rumkit-2 Tk.IV Gtp ruangan triage

Serma Turwat Mahir Gadar Anggota

10. Rumkit-3 Tk.IV Gtp /mendesain
Rifani, AMK 21990131331279
. status rekam
medis pasien

II/d Turwat Mahir Gadar Anggota/memban

Anny Rumkit-4 Tk.IV Gtp
11. 19830106200812200 tu sosialisasi
Sholihah, AMK
1 sistem triage

Ariani II/d Turwat Mahir Gadar

12. Rumkit-5 Tk.IV Gtp Anggota/administ
Setianingsih,A 19850402200912200
. rasi pasien
MK 2

13. M.Redhani Perawat Instalwatlan Anggota/pranata

Sukwan
. Hafiz, AMK Rumkit Tk.IV Gtp komputer

Perawat Instalwatlan Anggota /pranata

14. Sukro, AMK Sukwan
Rumkit- Tk.IV Gtp komputer

Plh. Kepala Rumkit Tk.IV Guntung Payung

Sunardi

Mayor Ckm NRP 548016

I
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV GUNTUNG PAYUNG Banjarbaru, 20 April 2016

Nomor : B / / IV / 2016
Klasifikasi : Biasa.
Lampiran : -
Perihal : Undangan. Kepada

Yth. .......................................

di

Tempat

1. Dasar :

a. Surat Keputusan Karumkit Tk.IV Guntung Payung Nomor SK/ 02 / IV / 2016

tanggal 18 April 2016 tentang Tim Pembahasan/team efektif Proyek Perubahan
Optimalisasi Pelayanan di UGD Rumkit Tk.IV Guntung Payung Denkesyah 06.04.02
Kesdam VI/Mulawarman

b. sosialisasi tentang pelaksanaan proyek perubahan peserta Diklatpim IV Pola

Baru di Rumkit Tk.IV Guntung Payung

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon kepada Bapak/Ibu untuk

menghadiri undangan yang akan diselenggarakan pada :

a. Hari/Tanggal : Kamis / 21 April 2016

b. Pukul : 10.00 Wita s.d selesai
c. Tempat: Ruang Perawatan
d. Acara : Sosialisasi tentang pelaksanaan proyek perubahan

3. Demikian untuk dimaklumi.

Plh. Kepala Rumkit Tk. IV Guntung Payung

Sunardi
Mayor Ckm NRP 548016

I
 TRIAGE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/ 01/ IV /2016 0 1/1

RS TK. IV GUNTUNG
PAYUNG KESDAM
VI/MLW
Tanggal terbit Ditetapkan :
27 APRIL 2016 Kepala Rumah Sakit

SPO

SUNARDI
Mayor ckm 548016
Sistem pembagian / klasifikasi prioritas pasien berdasarkan
PENGERTIAN tingkat kegawat daruratan trauma atau penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan memerlukan
tindakan segera.
TUJUAN Memilah atau menggolongkan pasien yang dating keUGD
dan menetapkan prioritas penanganan.
KEBIJAKAN PERMENKES NO.1691/ MENKES/PER/2011 tentang
sasaran keselamtan pasien
1. Terima pasien diruang triage UGD.
2. Lakukan anamnase dan pemeriksaan singkat dan cepat
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh
dokter jaga / perawat.
3. Lakukan triage di depan pintu UGD (parker ambulans)
bila jumlah pasien / korban lebih dari 20 orang.
4. Bedakan pasien menurut kegawatannya dengan kode:
a. Segera-Immediate/P1 (merah).
b. Tunda-Delayed /P2(kuning)
c. Tidak gawat / tidak darurat/P3 (hijau).
d. Meninggal / P4 (hitam)
5. Untuk pasien kategori triage merah: langsung berikan
PROSEDUR pengobatan diruang gawat darurat UGD. Tetapi bila
memerlukan tindakan medis lebih lanjut pasien dapat
dipindahkan atau dirujuk ke RS lain.
6. Untuk pasien kategori triage kuning: pindahkan keruang
observasi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut
dan tunggu giliran setelah pasien kategori merah selesa i
ditangani.
7. Untuk pasien kategori triage hijau: pindahkan kerawat
jalan,atau bila memungkinkan pulangkan.
8. Untuk pasien kategori triage hitam: sudah dinyatakan
meninggal oleh dokter jaga UGD langsung diserahkan
kepihak keluarga
UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat.
2. Unit yang terkait

I
 PASIEN TRUE EMERGENCY
(GAWAT DARURAT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/ 02 / IV / 0 1/1
2016
RS TK. IV GUNTUNG
PAYUNG KESDAM VI/MLW

Tanggal terbit Ditetapkan :

27 APRIL 2016 Kepala Rumah Sakit

SPO

SUNARDI
Mayor ckm 548016
Pasien yang tergolong dalam true emergency (gawat
PENGERTIAN darurat) adalah pasien yang memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera, dikarenakan
mengancam jiwa atau kecacatan.
Untuk memberikan pelayanan sesegera mungkin
TUJUAN dalam menyelamatkan pasien ( respon time 10
menit )
KEBIJAKAN PERMENKES NO.1691/ MENKES/PER/2011 tentang
sasaran keselamtan pasien
1. Lakukan triage oleh dokter/perawat senior (UGD)
2. Daftarkan pasien di tempat pendaftaran /
administrasi.
3. Untuk pasien dengan label merah dinilai
kondisinya jika bisa dilakukan resusitasi langsung
ditangani tanpa menunggu lama jika kondisi tidak
memungkinkan ditangani di Rumah Sakit segera
rujuk .
4. Untuk pasien dengan label kuning letakkan
PROSEDUR ditempat tidur observasi
5. Periksa dan diagnosa oleh dokter dan beri
tindakan sesuai dengan indikasi.
6. Bila pasien :
a. Pulang / rawat jalan : berikan terapi dan beri
resep maksimal 3 hari dan anjurkan untuk
kontrol ke poli umum dan atau poli spesialis
yang sesuai dengan penyakitnya
b. Dirawat : rawat diruangan dewasa/ anak
c. Meninggal : serahkan kepada pihak keluarga

UNIT TERKAIT Semua unit kerja Rumah Sakit

I
 PASIEN FALSE EMERGENCY
(TIDAK GAWAT DARURAT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/ 03 / IV / 2016 0 1/1
RS TK. IV
GUNTUNG
PAYUNG KESDAM
VI/MLW

Tanggal terbit Ditetapkan :

27 APRIL 2016 Kepala Rumah Sakit

SPO

SUNARDI
Mayor ckm 548016
Pasien yang tergolong dalam false emergency (gawat darurat
semu) adalah pasien yang tidak memerlukan pemeriksaan dan
PENGERTIAN perawatan segera, dapat menunggu sesuai antrian sambil tetap
dilakukan observasi gawat darurat oleh petugas.

TUJUAN Menggolongkan pasien berdasarkan prioritas penanganan

KEBIJAKAN PERMENKES NO.1691/ MENKES/PER/2011 tentang sasaran

keselamtan pasien
1. Lakukan triage oleh dokter/perawat senior (UGD)
2. Daftarkan pasien di tempat pendaftaran.
3. Layani pasien sesuai urutan kegawatdaruratan pasien di
treage UGD dengan kategori treage merah atau kuning
stabil.
4. Selalu lakukan observasi gawat darurat selama pasien
menunggu di UGD karena terdapat kemungkinan bahwa
keadaan pasien berubah memburuk sehingga perlu
dilakukan triage ulang. Karena proses triage adalah proses
PROSEDUR yang dinamis dan aktif.
5. Periksa dan diagnosa pasien oleh dokter, berikan tindakan
sesuai indikasi.
6. Berikan terapi pada pasien dan beri resep maksimal 3 hari
dan anjurkan kontrol sesuai dengan penyakitnya.
7. Tuliskankan seluruh tindakan pada lembar status pasien
dengan dicap dan ditandatangani oleh petugas. ( isi lengkap
status rekam medis )

UNIT TERKAIT Seluruh Unit Kerja Rumah Sakit.

I
I
 FORMULIR KEGIATAN PESERTA DIKLAT
PADA TAHAP LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

1. Nama Peserta : dr. Indirawaty batubara

2. Instansi : RS tingkat IV/GUNTUNG PAYUNG KESDAM VI/MULAWARMAN
3. Rencana Area
Perubahan :OPTIMALISASI PELAYANAN PASIEN DENGAN METODE TRIAGE DI
RS TINGKAT IV/GUNTUNG PAYUNG KESDAM VI/MLW

No Hari/Tgl Kegiatan Output Dinfokan ke Paraf Mentor

Coach Tanggal
1. Senin 25 Merumuskan Rancangan SOP 2 mei 2016
april SOP bersama Via email
2016 Tim efektif

2. Rabu, 27 Pengajuan SOP Dokumen SOP 2 mei 2016 via

april ke Ka Rumkit tk/ yang sudah email,perbaikan
2016 IV /GTP ditandatangani, laporan bab I-III
foto

3. Rabu,4 Sosialisasi dan Undangan,daftar

mei 2016 pemaparan hadir,foto,notulen 18 mei 2016 via
metode triage rapat,video,powe email
serta cara r point
pengisian status pemaparan
rekam medis
triage

4 Senin,9 Peragaan sistem 18 mei 2016 via

mei 2016 triage dengan Video dan foto email
petugas RS

5 Rabu,11 Penataan ruangan 18 mei 2016 via

mei 2016 UGD sebagai Video dan photo email
ruangan triage

6 Senin,16 Penerapan 31 mei 2016 via

mei 2016 metode triage Tercantum di email pengiriman
tahap awal rekam medis laporan lengkap

................APRIL-MEI,.............2016.

I
 PESERTA DIKLATPIM TK. IV

( dr. Indirawaty batubara )

DAFTAR HADIR SOSIALISASI DAN PEMAPARAN SISTEM TREAGE DI RUMAH

SAKIT TK IV / GTP DENGAN SELURUH STAKE HOLDER INTERNAL DAN
EKSTERNAL

Materi : sosialisasi dan pemaparan sistem treage

Tanggal : 04 Mei 2016

Tempat : selasar Rumah sakit TK IV / gtp

No. Nama Tandatangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

I
No. Nama Tandatangan
16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

I
NOTULEN SOSIALISASI

Tema ;sosialisasi sistem treage di Rumah Sakit IV / gtp

Tanggal : 04 Mei 2016

Tempat : Ruang Selasar Rumah Sakit

Waktu : 10.00 wita s/d selesai

Pembukaan

sosialisasi di buka oleh Mayor CKM Sunardi selaku mentor pada tanggal 04 Mei
2016,pukul 10.00 wita. Perihal sosialisasi sistem treage di Rumah Sakit IV / gtp .

Hasil

Pentingnya penerapan sistem treage dalam pelayanan di UGD sehingga

keselamatan pasien menjadi prioritas

Kesimpulan

- Seluruh petugas UGD diharapkan sudah memahami dan menerapkan sistem

treage dalam pealayanan sehari hari
- Melakukan seluruh pekerjaan sesuai dengan SOP yang sudah di setujui
bersama
- Mengisi status rekam medis treage secara lengkap dan selalu mencantumkan
respone time dalam pelayanan

Pimpinan Rapat Notulis

Mayor CKM Sunardi Serma Lesly Susanti

I
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV GUNTUNG PAYUNG Banjarbaru, 02 Mei 2016

Nomor : B / / V / 2016
Klasifikasi : Biasa.
Lampiran : -
Perihal : Undangan. Kepada

Yth. .......................................

di

Tempat

1. Dasar :

a. Surat Keputusan Karumkit Tk.IV Guntung Payung Nomor SK/ 02 / IV / 2016

tanggal 18 April 2016 tentang Tim Pembahasan/team efektif Proyek Perubahan
Optimalisasi Pelayanan di UGD Rumkit Tk.IV Guntung Payung Denkesyah 06.04.02
Kesdam VI/Mulawarman

b. sosialisasi sistem treage di Rumah Sakit TK IV / Gtp

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon kepada Bapak/Ibu untuk

menghadiri undangan yang akan diselenggarakan pada :

e. Hari/Tanggal : Rabu/ 04 Mei 2016

f. Pukul : 10.00 Wita s.d selesai
g. Tempat: Ruang Selasar Rumah Sakit TK IV / Gtp
h. Acara : Sosialisasi sistem treage di Rumah Sakit TK IV / Gtp

3. Demikian untuk dimaklumi.

Plh. Kepala Rumkit Tk. IV Guntung Payung

Sunardi

Mayor Ckm NRP 548016