DATA NPWP MENTOR

NAMA MENTOR : ARDAN ,S.Sos

PANGKAT/ CORPS/NRP : LETNAN KOLONEL CKM,33989

JABATAN /SATUAN :ANGGOTA KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT TK II 14.05.01

PELAMONIA

NOMOR NPWP MENTOR :792749848954000

ALAMAT NPWP MENTOR :JL JENDERAL SUDIRMAN NO 31 MAKASSAR

 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENTOR

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : Ardan, S,Sos

Pangkat / Golongan : Letnan Kolonel Ckm

NRP/NIP : 33989

Jabatan : Anggota Komite Medik Rumkit Tk. II 14.05.01 Pelamonia

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi mentor dari peserta Diklatpim TK IV
gelombang I yaitu:

Nama : Kadriati Junaid, S. Kep.,Ns

Golongan : PenatamudaTK I III/b

NIP : 197708181997032002

Jabatan : Turwatum rawat Inap Rumkit TK II 14.05.01 Pelamonia

KesdamXIV/Hasanuddin

Dengan ini memberikan dukungan dan bimbingan langsung kepada Diklat selama menyusun
hingga Mengimplementasikan Proyek Perubahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 25 Maret 2018

Mentor

ArdanS,Sos
Letnan kolonel Ckm NRP 33989
 FORMULIR KESEPAKATAN AREA PERUBAHAN

KESEPAKATAN AREA PERUBAHAN

PESERTA DIKLAT PIM TK III

1. Deskripsi singkat Tugas dan fungsi Unit kerja

Kepala Ruangan tugas pokok menyelenggarakan mengkoordinir dan
melaksanakan penyiapan ruangan dan tempat perawatan pasien rawat inap dan
perlengkapan lainnya disetiap ruangan pasien.
1. Memelihara ruangan dan tempat perawatan pasien dan alat perlengkapan
yang terdapat didalamnya danmelaporkan kerusakan gedung /alat
perlengkapan yang ditemui
2. Melaksanakan segala kegiatan s/d seluruh bidang perwatan pasien mulai
dari saat pasien dikirim keruangan tempat perawatan sampai dengan saat
pasien dipulangkan
3. Melaksanakan segala tindakan yang dipandang perlu guna mencegah
cacat ,derita,dan maut bagi pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di RS.
4. Melaksanakan tata usaha perawatan dan penyusunan laporan perawatan
secara periodic sesuai procedural.

2. Area Organisasi Yang bermasalah

Dalam melaksanakan tugas sehari- hari perawat di Rumah Sakit TK II
14.05.01 Pelamonia. Sudah menerapkan system komunikasi SBAR. Akan tetapi
belum optimal masih terdapa tbeberapa kelemahan ,antara lain :
1. Kurangnya pengetahuan perawat akan komunikasi SBAR
2. Kepedulian perawat untuk melakukan komunikasi SBAR masih rendah
3. Tanggung jawab perawat akan komunikasi SBAR kurang optimal.
 3. Area Organisasi Yang menjadi Proyek Perubahan

Berdasarkan hasil analisis Reading sederhana berdiskusi dan mendapatkan

masukan dari mentor Managemen USG (Urgency,Serioussnes,Growt) yang
dianggap paling berdampak dalam pelayanan keperawatan untuk dilakukan
menjadi perubahan adalah kurangnya pengetahuan perawat akan komunikasi
SBAR di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Tk.II I4 07.05.01 Pelamonia
Untuk mengatasi tersebut perlu adanya langkah inovasi berupa penyusunan
Standar Prosedur Operasional (SPO) system komunikasi SBAR.

Bandung,2 5Maret 2018

Peserta Diklat Atasan langsung

Kadriati Junaid, S.Kep., Ns Ihsan Niku, SKM.,M.Adm.Kes

Penata muda TK I III/bNIP 197708181997032002 Letkol Ckm NRP 575691
 FORMULIR KEGIATAN PESERTA DIKLAT
PADA TAHAP TAKING OWNERSHIP

1. NamaPeserta :Kadriati junaidS.Kep., Ns

2. Instansi :Kesdam XIV/Hasanuddin
3. Rencana Area Perubahan : Optimalisasi komunikasi efektif dalam pelayanan SPO (Standar
prosedur operasional) system komunikasi SBAR pada rawatinap
Rumah Sakit TK II 14.05.01 Pelamonia

Dilaporkan
Paraf
No. Hari/tgl Kegiatan Output kepada Coach
Mentor
tanggal
1 2 3 4 5 6
1 Rabu Rabu 7/3/2018
7/3/2018 Laporan keKarumkit Tk II Karumkit Dinfokanke
Pelamonia sekaligus memohon TK.II.14.05.01 coach
kesediaan sebagai sponsor. Pelamonia dokumentasi
menerima dan via Wa.
bersedia sebagai
sponsor

Melaporkan rencana kegiatan Menerima

proyek perubahan yang akan rencana Proyek
dilaksanakan diRumkit Tk II. Perubahan yang
14.05.01 Pelamonia akan diterapkan
diruang rawat
inap Rumkit
TK.II.14. 05.01
Pelamonia

Pembentukan Tim Proyek Melaporkan

Perubahan kepada Mentor
tentang rencana
kegiatan area
proyek
perubahan

2. Kamis Bertemu dan berdiskusi dengan Mentor setuju Kamis

8/3/2018 Mentor tentang rencana dengan rencana 8/3/2018
pelaksanaan proyek perubahan Area proyek Diinfokanke
yang akan dikerjakan. perubahan. coach via wa.
3. Jumat Persiapan pembuatan judul Persetujuan dari Jumat 9/3/2018
9/3.2018 area proyek perubahan dengan kainstalwatnap Diinfokanke
melaksanakan: sebagai atasan coach via wa.
langsung beliau
Koordinasi dengan setuju untuk
kainstalwatnap tentang rencana dilakukan area
pelaksanaan proyek perubahan proyek
sesuai tugas dan tanggung perubahan
jawab jabatan penulis.

4. Senin Pembuatan judul rencana Proyek Senin

12/3/2018 pelaksanaan proyek perubahan perubahan 12/3/2018
sesuai dengan waktu yang Mentor setuju
sudah ditentukan oleh Satuan diadakan rapat. Diinfokanke
Diklat Kepemimpinan. Dan Coach via wa
rapat pembentukan denganTim
stake holder.

5. Selasa Sosialisasi proyek perubahan Masukan isi Selasa

13/3/2018 dan mendapat masukan dari SPO. 13/3/2018
mentor tentang pembuatan Diinfokanke
SPO. Coach via wa

Bandung, Maret 2018

Peserta Diklatpim Tk IV

Kadriati Junaid, S.Kep.,Ns

Penata Tk. I III-d/NIP.197708181997032002
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN TIM KERJA
PROYEK PERUBAHAN DIKLAT PIM TK IV TAHUN 2018

Hari/Tanggal : Kamis, 8 Maret 2018

Waktu : 11.00Wita
Tempat : Ruang Rapat lantai IV
Materi : Rapat pembentukan Tim Stake holder

TANDA
NO NAMA PKT/GOL JABATAN
TANGAN
1. ArdanS,Sos Letkol Ckm Anggota SMF 1......
(Mentor)
2. Herlina, S.Kep.,Ns Letkol Ckm(K) Ketua Komite 2.......
Keperawatan
(Nara sumber)
3. Ihsan Niku, SKM, Letkol Ckm Atasan langsung 3......
M.Adm.Kes KaInstalwatnap
( Ketua Tim )
4. Wahyunis, SKM Mayor Ckm Kasituud 4.......
5. Andi Arnoli, Pns. III/c PMKP 5......
S.Kep.,Ns.,M.Kep
6. Kadriati J, S.kep Ns Pns. III/d Project leader 6.......
7. Hj. Sunarti, Skm Pns. III/d Kaur Infokes 7......
8. St. Hamsinah, S,Kep., Pns. III/b KKPRS 8.......
Ns.,M.Kep
9. Hariati, S.Kep.,Ns.,M.Kes Pns. III/a Tim pokja SKP 9......
10. Serly Sappedatu, S.Kep.,Ns Pns. III/b Stake holder 10.......
11. Fahriani Fattah, Amd. Kom Pns. II/d Stake holder 11.......

Mengetahui,
Mentor Notulen

ArdanS,Sos Arnoli, S.Kep.,Ns.,M.Kep

LetkolCkmNRP 33989 Penata Tk. I III-c/NIP.197604232007121001
Hari/Tanggal : Kamis, 27 April 2017
Waktu : 11.00 Wita
Tempat : Ruang rapa tlantai IV
Materi : Rapat pembentukan Tim Stake Holder

TANDA
NO NAMA PKT/GOL JABATAN
TANGAN
1. ArdanS,Sos LetkolCkm Mentor 1......
2. Herlina, S.Kep.,Ns LetkolCkm(K) Nara sumber 2.......
3. Ihsan Niku,
LetkolCkm Ketua Tim 3......
SKM.,M.Adm.Kes
4. Wahyunis, SKM Mayor Ckm Stake holder 4.......
5. Andi Arnoli,
Pns. III/c Stake holder 5......
S.Kep.,Ns.,M.Kep
6. Kadriati Junaid, S.Kep.,Ns Pns. III/b Project leader 6.......
7. Hj Sunarti, Skm Pns. III/d Stake holder 7......

8. St. Hamsinah, Pns. III/d Stake holder 8.......

S,Kep.,Ns.,M.Kep
9. Hariati, S.Kep.,Ns.,M.Kes Pns. III/a Stake holder 9......
10. Serly Sappedatu, S.Kep.,Ns Pns. III/b Stake holder 10.......
11. Fahriani Fattah, Amd. Kom Pns. II/d Stake holder 11.......

Mengetahui,
Mentor Notulen

ArdanS,Sos Arnoli, S.Kep.,Ns.,M.Kep

LetkolCkmNRP 33989 Penata Tk. I III-c/NIP.197604232007121001
 LAPORAN PERTEMUAN TIM KERJA

Hari/Tanggal : Jumat , 9 Maret 2018

Waktu : 11.00 Wita
Tempat : Ruang rapat lantai IV
Materi : Rapat Tim Stake holder

TANDA
NO NAMA PKT/GOL JABATAN
TANGAN
1. ArdanS,Sos LetkolCkm Mentor 1......
2. Herlina, S.Kep.,Ns LetkolCkm(K) Nara sumber 2.......
3. Ihsan Niku,
LetkolCkm Ketua Tim 3......
SKM.,M.Adm.Kes
4. Wahyunis, SKM Mayor Ckm Stake holder 4.......
5. Andi Arnoli,
Pns. III/c Stake holder 5......
S.Kep.,Ns.,M.Kep
6. Kadriati Junaid, S.Kep.,Ns Pns. III/b Project leader 6.......
7. Hj Sunarti, Skm Pns. III/d Stake holder 7......

8. St. Hamsinah, Pns. III/d Stake holder 8.......

S,Kep.,Ns.,M.Kep
9. Hariati, S.Kep.,Ns.,M.Kes Pns. III/a Stake holder 9......
10. Serly Sappedatu, S.Kep.,Ns Pns. III/b Stake holder 10.......
11. Fahriani Fattah, Amd. Kom Pns. II/d Stake holder 11.......

Mengetahui,
Mentor Notulen

ArdanS,Sos Arnoli, S.Kep.,Ns.,M.Kep

LetkolCkmNRP 33989 Penata Tk. I III-c/NIP.197604232007121001
KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN
RUMAH SAKIT TK.II 14.05.01 PELAMONIA

LAPORAN PERTEMUAN TIM KERJA

Hari / Tanggal : Jumat 9 Maret 2018

PimpinanRapat : Letkol Ckm Ihsan Niku, SKM.,M.Adm.Kes (Kainstalwatnap)

A. Pembahasan
1. Area proyek perubahan Diklatpim IV
2. Pembentukan Tim Work Proyek perubahan

B. Kesimpulan
1. Area proyek perubahan untuk peserta diklatpim atas nama Kadriati junaid,
S.Kep.Ns adalah Optimalisasi Komunikasi Efektif Dalam Pelayanan Keperawatan
Melalui SPO (Standar Prosedur Operasional Sistem Komunikasi SBAR pada Rawat
Inap Rumah Sakit TK II 14.05.01 Pelamonia
2. Untuk kelancaran pelaksanaan proyek perubahan perlu dibentuk tim yang terdiri ;
a. Ketua : Letkol Ckm Ihsan Niku, SKM.,M.Adm.Kes
b. Stakeholder :
1. Letkol Ckm(K) Herlina, S.Kep.Ns (Komite Keperawatan)
2. Mayor Ckm Mahyunis, A.Md.Rad.,SKM (Kasituud)
3. Pns. Sunarti, SKM (Infokes)
4. Pns. Andi Arnoli, S.Kep.Ns.,M.Kep (PMKP)
5. Pns. Karyani, S.Kep.Ns ( KPRS)
6. Pns. Hariati, S.Kep.Ns.,M.Kes (Pokja SKP)
7. Pns. Serli Sappedatu,S.Kep.Ns
8. Pns. Fahriani Hatta, Amd.Kom

C. Saran-saran
1. Ajukan usulan Sprin ke Karumkit
2. Tim pokja proyek perubahan agar meluangkan waktu dalam mendukung
pelaksaksanaan kegiatan komunikasi metode SBAR sehingga pelayanan kepada
pasien meningkat dan keselamatan pasien terjamin.

Mengetahui,
Mentor Notulen

ArdanS,Sos AndiArnoli, S.Kep.,Ns.,M.Kep

LetkolCkmNRP 33989 Penata – III/c NIP.197604232007121001
KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN
RUMAH SAKIT TK.II 04.05.01 PELAMONIA

LAPORAN PERTEMUAN TIM KERJA

Hari / Tanggal : Senin,12 Maret 2018

PimpinanRapat : Letkol Ckm Ihsan Niku, SKM.,M.Adm.Kes (Kainstalwatnap)

A. Pembahasan
1. Area proyek perubahan Diklatpim IV
2. Pertemuan Tim Work Proyek perubahan

B. Kesimpulan
1. Pertemuan dengan Tim Work Proyek Perubahan untuk membahas langkah-
langkah yang akan di ambil untuk proyek perubahan Optimalisasi Komunikasi
Efektif Dalam Pelayanan Keperawatan Melalui SPO (Standar Prosedur
Operasional) Sistem Komunikasi SBAR pada Rawat Inap Rumah Sakit TK.II
14.05.01 Pelamonia.
2. Seluruh Tim Work ProyekPerubahanhadir

C. Saran-saran
1. Tim pokja proyek perubahan agar meluangkan waktu dalam mendukung
pelaksanaan kegiatan komunikasi metode SBAR sehingga pelayanan kepada
pasien meningkat dan keselamatan pasien terjamin.

Mengetahui,
Mentor Notulen

ArdanS,Sos AndiArnoli, S.Kep.,Ns.,M.Kep

LetkolCkmNRP 33989 Penata – III/c NIP.197604232007121001