SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MENTOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Toto Fajar Prasetyo, S.E., M.M.

Pangkat : AKBP
NRP : 196606666
Jabatan : Kasubbagrengar Bagren Rojianstra
Kesatuan : SSDM

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Mentor dari Peserta
Diklatpim Tingkat IV PNS Polri Angkatan XXXVI T.A. 2018, yaitu:

Nama : Muhamad Dahlan, S.E.

Pangkat : Penda I
NRP : 198209032006041004
Jabatan : Ps. Pamin Subbagrengar Bagren Rojianstra
Kesatuan : SSDM

Dengan ini memberikan dukungan dan bimbingan langsung kepada Peserta Diklatpim
Tingkat IV PNS Polri Angkatan XXXVI T.A. 2018 mulai menyusun perencanaan hingga
mengimplementasikan Proyek Perubahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, M e i 2018
KASUBBAGRENGAR BAGREN
ROJIANSTRA SSDM POLRI

TOTO FAJAR PRASETYO, S.E., M.M.

AKBP NRP
 FORMULIR BAGI MENTOR PADA TAHAP TAKING OWNERSHIP

1. Nama Peserta Muhamad Dahlan, S.E.

2. Instansi SSDM Polri
3. Topik yang dijadikan proyek Aplikasi Pengolahan Data Perhitungan Rencana
perubahan Kuota Dukungan Anggaran (RKDA) Kebutuhan
Personel pada Program Pemberdayaan Sumber
Daya Manusian Polri
Catatan terhadap Rencana Aksi Perubahan yang disampaikan

Rekomendasi

Jakarta, Mei 2018

Mengetahui Mentor PESERTA DIKLATPIM ITK. IV

TOTO FAJAR PRASETYO, S.E., M.M. MUHAMAD DAHLAN, S.E.

AKBP NRP NOSIS 201804071020
 FORMULIR BAGI COACH PADA TAHAP TAKING OWNERSHIP

1. Nama Peserta Muhamad Dahlan, S.E.

2. Instansi SSDM Polri
3. Topik yang dijadikan proyek Aplikasi Pengolahan Data Perhitungan Rencana
perubahan Kuota Dukungan Anggaran (RKDA) Kebutuhan
Personel pada Program Pemberdayaan Sumber
Daya Manusian Polri
Catatan terhadap Rencana Aksi Perubahan yang disampaikan

Rekomendasi

Jakarta, Mei 2018

Mengetahui Coach PESERTA DIKLATPIM ITK. IV

Drs. EKOTRIO BUDHINAR, S.H., M.H. MUHAMAD DAHLAN, S.E.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 62100791 NOSIS 201804071020
 TAKING OWNERSHIP (BREAKTHOUGH-1)

Konsultasi dan bimbingan yang dilakukan bersama mentor

PARAF
HARI/TGL KEGIATAN YANG DILAKUKAN OUTPUT KEGIATAN
MENTOR
Senin Melaporkan hasil kegiatan dan Mendapatkan judul
30/04/2018 mengusulkan rencana Proyek proyek perubahan
Perubahan yang akan dikerjakan
kepada Mentor
Rabu, Mengusulkan Surat pernyataan Ditandatanganinya
02/05/2018 komitmen Mentor, serta Surat pernyataan
mengajukan formuli rekomendasi komitmen Mentor dan
dan catatan bagi Mentor dan diberikannya catatan
Coach serta rekomendasi
Kamis, Mendiskusikan area perubahan, Tersusunnya konsep
03/05/2018 latar belakang, serta alasan- formulir kesepakatan
alasan mengapa perlu area perubahan
dilaksanakan proyek perubahan
Jumat, Mendiskusikan kondisi saat ini dan Tersusunya Formulir
04/05/2018 pasca perubahan area perubahan kesepakatan area
perubahan