DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN

MAMPU PONED SUKAJAYA
Alamat :Jalan Seno No.05 Kampung Sukajaya Kec.Gunung Agung Kp 34583

KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED SUKAJAYA

NOMOR : ............/ A /II.02.8/ I / SK / I / 2017

TENTANG
REVISI RENCANA OPERASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED SUKAJAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencapaian target indikator yang telah di tetapkan
perlu adanya kegiatan monitoring dan evaluasi , dan jika kegiatan tersebut
diperlukan adanya revis rencana operasional maka pelaksana dapat
melakukan revisi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Perawatan Mampu
Poned Sukajaya tentang revisi rencana operasional ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004
Nomor 104,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);

2. Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten

Tulang Bawang Barat di Provinsi Lampung ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 187,); Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4934);

3. Undang undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehata Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan mentri kesehatan no.46 tahun 2015 tentang Akreditasi

Puskesmas,Klinik pratama, Tempat praktek mandiri dokter, dan tempat
praktik mandiri;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal diKabupaten/Kota;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 44 Tahun 2016

tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Nomor 6 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Tulang Bawang
Barat Tahun 2016 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Nomor 74);

10. Peraturan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 46 Tahun 2016 tentang
Kedudukan Susunan Organisasi Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja
Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat (Berita
Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2016 Nomor 46);

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU

PONED SUKAJAYA TENTANG REVISI RENCANA OPERASINAL

PERTAMA : Revisi rencana operasional sebagaimana di maksud di lakukan jika ada

kebijakan baru dan atau karena hasil monitoring dan evaluasi mendukung
untuk dilakukan revisi dan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat serta
kelayakan sumberdaya puskesmas
Pada saat keputusan ini berlaku maka Surat Keputusan Tentang Penetapan
Revisi Rencana Operasional Nomer : A / I / SK / 5 / 2016 /0009 yang
mengalami perubahan pada
1. Kop Surat
Dinyatakan Tidak Berlaku Lagi atau kadaluarsa

: Surat Keputusan ini di buat dan di tujukan kepada semua upaya yang ada di
KEDUA
Puskesmas Perawatan Mampu Poned Sukajaya

KETIGA : semua mekanisme kinerja yang mungkin muncul dari terbitnya keputusan ini
tertuang pada Tupoksi, SOP,Kerangka Acuan, Pedoman di masing masing
bagian

KEEMPAT : segala sesuatu yang di hasilkan dari keputusan ini di laporkan kepada
Pimpinan dan pejabat berwenang di atasnya
 : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan
KELIMA
31 desember 2017 dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan di adakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukajaya
Tanggal : 3 januari 2017
PIMPINAN PUSKESMAS PERAWATAN
MAMPU PONED SUKAJAYA,

lisdalina
 REVISI RENCANA OPERASIONAL
No. Dokumen : /A/I/SOP/ I /2017 00
SOP Terbit ke : 1
No. Revisi : 1
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
PUSKESMAS
PERAWATAN LISDALINA, S.St.M.Kes
MAMPU PONED Nip : 196907031990032005
SUKAJAYA

1. Pengertian Revisi rencana operasional adalah kegiatan untuk melakukan rencana

operasional program yang telah di susun dalam rangka kebutuhan
pelayanan untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan revisi
rencana opersional
3. Kebijakan SK Pimpinan Puskesmas Perawatan Mampu Poned Sukajaya
No ............/ A /II.02.8/ I / SK / I / 2017 Tentang Revisi Rencana Operasional
4. Referensi - Permenkes no 44 tahun 2016 tentang pedoman manajemen
puskesmas
- Panduan revisi rencana operasional
5. Prosedur/ 1. Mengidentifikasi perubahan kebijakan dan atau petugas menerima
Langkah- informasi atau menerima hasil monitaring dan evaluasi kegiatan
langkah 2. Tim mengidentifikasi kegiatan yang memerlukan revisi sesuai dengan
hasil monitoring, dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah
3. Koordinator dan pelaksana program menyepakati untuk
melaksanakan kegiatan tersebut dan memasukanya kedalam rencana
opersional program
4. Koordinator program melakukan konsultasi kepada Kepala
Puskesmas
5. Kepala puskesmas memeriksa masukan / saran
6. Kepala puskesmas menyetujui untuk memasukan kegiatan baru ke
dalam rencana operasional program
7. Koordinator program memasukkan kegiatan baru ke dalam rencana
oprasional program
6.Unit terkait Semua layanan puskesmas

7. Rekaman Histori

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Diberlakukan
1 Kebijakan - Kop Surat Keputusan 1 januari 2017

Ket.
Jika terdapat revisi lebih dari 1 maka silahkan di tambah baris di form rekaman histori
A. Sistem Penomeran Dan Penulisan
1. Sistem penomeran berkas akreditasi

 Simbol
1. A = Admin
2. B = UKP
3. C = UKM

 BAB
1=I 6 = VI
2 = II 7 = VII
3 = III 8 = VIII
4 = IV 9 = IX
5=V
 Jenis berkas
1. Standar Operasional Prosedur = SOP
2. Surat Keputusan = SK
3. Kerangka Acuan = KA
4. Pedoman = PDM
5. Panduan = PDN
 Nomor Urut
Nomor dimulai dari 0001 dan seterusnya
Dimulai dari BAB termuda dan atau Elemen Penilaian termuda dari masing – masing
pokja

Urutan penomeran berkas

Nomer urut / A / II.02.8 / BAB / Jenis Beskas / Bulan Pembuatan / Tahun Pembuatan

Contoh : ............/ A /II.02.8/ I / SK / I / 2019

Untuk berkas turunan atau berkas yang muncul di bawah suatu Ruangan atau Sub bidang
Pelayanan maka di tambah keterangan elemen ruangan di maksud
 Balai Pengobatan = BP
 Kesehatan Ibu Anak = KIA
 Kesehatan Anak dan Remaja = KAR
 Kesehatan Lingkungan = Kesling
 Pemberantasan Penyakit Menular = P2M
 Promkes = Promkes
 Gizi = GZ
 Apotik = APT
 Pendaftaran = PDF
 Rawat Inap = RI
 Poned = PND
 UGD =UGD
  Kepegawaian = KPG
 Inventaris = IVT
 Administrasi = ADM
 Komunikasi internal = KI
 Rumah tangga = RT

Urutan Penomeran berkas turunan di Sub Bidang

Nomer urut / A / II.02.8 / BAB / Jenis ruangan atau program /Jenis Beskas / Bulan
Pembuatan / Tahun Pembuatan

Sistem penomeran ini belaku untuk semua jenis berkas

2 ) Pengaturan Penulisan dokumen

1. Ukuran jenis kertas : Legal / F4

2. Ukuran huruf : 12
3. Jenis huruf : Arial
4. Ukuran rata tulisan posisi portraid
Atas :1
Bawah : 1 / di sesuaikan dengan pemenggalan kalimat
Kanan :1
Kiri :2

5. Ukuran rata tulisan landscape

Atas :2
Bawah : disesuaikan
Kanan : di sesuaikan
Kiri : di sesuaikan
6. Ukuran spasi : 1,5
Penjelasan tentang berkas

1. Sop
2. Kerangka acuan
3. Panduan
4. Pedoman

REVISI RENCANA OPERASIONAL

No. Dokumen : /A/I/SOP/ I /2017 00
SOP Terbit ke : 1
No. Revisi : 1
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
PUSKESMAS
PERAWATAN LISDALINA, S.St.M.Kes
MAMPU PONED Nip : 196907031990032005
SUKAJAYA

 Untuk dokumen di atas hanya lembar 1 yang di beri form di atas

 Lembar kedua tanpa form apapun
 Penomeran mengacu pada keterangan di atas tentang penomeran berkas

Contoh SK di atas adalah perubahan dari SK yang sama pada tahun 2016 ke tahun 2017

Dan revisi SOP yang sama di tahun 2016 ke 2017

Mohon koreksinya jika ada yang kurang pas