TEMUAN TELUSUR

INTERNAL
30 Oktober 2023
TIM 1
 SATPAM
1. Indikator Mutu ( Laporan Kehilangan tidak pernah dilaporkan)
2. Pengunjung dibawah umur 14 tahun masih bebas masuk ke area RSUD Nunukan
3. Kartu Penjaga pasien dan kartu tamu tidak di distribusikan
4. Jadwal satpam tidak ditempel
5. Laporan jaga
6. Handrub di pos satpam tidak tersedia
7. Wastafel dan sabun cuci tangan tidak ada
8. Jumlah personil masih kurang
9. Penataan ruangan belum mengikuti 5R ( Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, & Rajin )
10. Sarana Telpon Central yang tidak tersedia
11. Buku tamu wajib lapor belum ada
12. Kunci lemari untuk barang pengunjung
13. Parkiran terorganisir / Penertiban Parkiran
14. Menegakkan peraturan dilarang merokok
15. Penegakkan jam besuk/berkunjung
16. Belum tahu penggunaan Spill Kit/Hand Higiene
17. Penutup tempat sampah tidak ada
• AMBULANCE
1. Oli (Kartu pergantian berkala)
2. Airbag dicek secara berkala
3. Sirine tidak berfungsi
4. Ceklis kelengkapan isi ambulance tidak ada
5. Ruang dekontaminasi ambulance belum ada
6. Tempat parkir ambulance tidak menerapkan 5R
• IGD
1. Pembesuk masih bebas masuk bergerombol
2. Safety Tabung O2 belum ada
3. Ruang dekontaminasi belum ada
4. Kursi ruang tunggu masih kurang
5. Perlengkapan ruang triase masih kurang
6. Ruang tunggu keluarga pasien rawan kepanasan/hujan, butuh knopi
7. Atap Bocor
8. Pembuatan ventilasi diruang evakuator
9. Sound sistem dan CCTV tidak berfungsi
10. Peganggan tangga Casemix belum ada
11. Perbaikan wastafel yang bocor
12. Beberapa lampu tidak menyala
13. Kursi petugas sudah tidak layak (jok robek)
14. Jadwal jaga Codeblue tidak terisi
15. Oksigen Central belum berfungsi dgn baik
16. Belum terpasang Exhaust diruang isolasi
17. Struktur IGD tidak terpasang
18. Monitor Bed
19. Tidak tersedia Televisi di IGD
• PONEK
1. Ruangan diganti cat warna putih agar tampak bersih
2. Tulisan tangan yang ditempel di dinding agar diganti/Cetak ulang dan dipasang sesuai
standar PPI
3. Buku laporan dilengkapi
4. Jamur diventilasi
5. Sound sistem tidak berfungsi
• RADIOLOGI
1. Kelengkapan Formulir permintaan foto
2. Hand Higiene masih rendah
3. Alur kredensial belum dipahami
4. Beberapa lampu tidak menyala
5. Atap berjamur
6. Jadwal jaga codeblue
7. Soundsistem dan CCTV tidak ada
8. Belum ada perwakilan MCU
9. Pemeliharaan AC kartu kontrol tdk terisi
10. Perbaikan lantai yang bolong dan tidak rata
• Ruang VK
1. Got berlumut
2. Staf tidak tahu INM, IPRS, IPunit
3. Staf tidak tahu pengambilan data PIC
4. Soundsistem dan CCTV tidak ada
5. Penanda “Awas Tegangan Tinggi” tidak ada
6. Pintu
7. Melaporkan berapa % staf yang bisa cuci tangan
8. Wastafel ada yang rusak
9. Plang Jalur Evakuasi belum ada
10. Teralis di jendela
11. Belum terdapat APAR
12. Plang “dilarang merokok” belum ada
• ICU
1. Mengganti lampu timbul
2. Belum tersedia selimut pasien
3. Injakan Tempat sampah rusak
4. Belum terdapat APAR
• LABORATRIUM
1. Jadwal jaga belum diisi
2. Mengganti APAR
3. Injakan tempat sampah rusak
4. Lampu masih ada yang menjuntai / tidak berfungsi
5. Soundsistem dan CCTV tidak tersedia
6. AC Ruangan
7. Eye washer tidak berfungsi
• CSSD
1. Butuh 3 pintu ruangan yang tidak ada
2. Meja Stainless Uk. 1,5 m X 2 m = 3 buah
3. Lemari besi untuk penyimpanan B3 = 1 buah
4. Pengukur suhu dan kelembapan = 3 buah
5. AC 1 PK = 1 buah
6. Rak stainless = 2 buah
7. Apar tidak ada
• Ruang OK
1. Lambat pelaporan
2. Anestesi tidak mengerti indikator
3. PIC Anestesi beluma ada
4. CS tidak menerapkan 5R
5. Kunci pintu kaca tidak ada
6. Lampu
7. Detektor asap tidak tersedia
8. Layar ventilator retak
9. Alat ukur suhu dan kelembapan (Higrometer) tidak ada
10. Alur kredensial
11. Belum kumpul dokumen ke TKRS
• GAS MEDIK
1. Belum dibuatkan indikator mutu karna baru
2. Tidak menerapkan 5R
3. Tidak tersedia alat penutup telinga (kedap bising)
4. Safety tabung O2 tidak ada
5. Penutup Pintu
6. Komputer untuk menginput data dan membutuhkan admin
7. Pedoman pelayanan perorganisasian, program kerja, laporan bulanan/tahunan dan struktur
organisasi tidak ada.
• HD
1. Jadwal jaga code blue belum terisi
2. Plafon bocor
3. Safety tabung O2 tidak ada
4. Penambahan perawat HD 3 org
5. Belum setor dokumen rapat dan pedoman
6. Belum memasang stiker jendela
7. Suhu AC kurang dingin
TIM 2
 REKAM MEDIK
1. Pedoman n SOP belum diprint
2. T4 penyimpanan rekam medik tdk memadai
3. Tangga utk menyimpan rekam medis rusak(resiko cedera)
• APOTIK
1. Penutup t4 sampah tdk ada

• RUANG MAWAR
1. Byk form yg belum terisi oleh DPJP
2. Stiker resiko jatuh dll belum ada
3. Tirai pasien byk yg rusak
• PPI

1. Butuh tissu n t4 tissu utk westafel ditiap2 ruangan

2. Butuh double tip tebal (15 roll)n tipis (10 roll)utk menempel stiker n t4 tissu

• NICU
1. form persetujuan tindakan belum diisi oleh dpjp
2. Masih ada visite via tlp
3. Penanda resiko jatuh blm ada
4. Cctv utk keamanan bayi blm ada
5. Tissu diwestafel n stiker menyusui blm ada
6. Struktur organisasi blm ada
• PICU
1. Nurse station tdk memadai/tdk sesuai standar
2. Lemari alkes n obat tdk ada
3. Spoel hoek tdk ada
4. Blm ada sertifikasi utk pelatihan PICU
5. Tissu n t4 tissu tdk ada

 FLAMBOYAN
1. Asesmen awal rawat inap belum terisi
2. Kursi utk pasien rusak(resiko cedera)
3. Pagar bed pasien byk yg rusak
4. Stiker resiko jatih tdk ada
5. Portir druanga tdk ada shgga bidan yg jaga mengantar pasien langsung dan pasien druangan pun terbatas
6. Cctv ada tp tdk berfungsi
• PINERE
1. Dpjp tdk mengisi lembar pengkajian medis awal
2. Ruangan tb on proses

 CEMPAKA
1. Tdk ada kamar tindakan,tdk ada spoel hoek
2. Assesmes medis rawat inap msh byk yg tdk diisi olrh dpjp
3. cctv yg aktif hnya 1 ruangan
4. Keset kaki ditiap kamar mandi tdk ada
5. Sampiran tdk ada
6. Byk kran air tiap westafel yg rusak
7. T4 sampah tdk ada kantonganx
TIM 3
 POLI
1. Panduan tdk sesuai tata naskah (sampul)
2. Poli Geriatri blm ada, pedoman dll belum diperbanyak
3. Skrining didepan poli (+)
4. Geriatri sudah didahulukan di pendaftaran
5. Alur Pelayanan Pasien Poli belum ada di pedoman/panduan pelayanan rawat jalan, tetapi sudah ada dibanner
6. Alur Pelayanan rawat jalan masih yg lama
7. Pasien datang hingga sampai diperiksa ± 60 menit, yg > 60 menit --> akan dilaporkan
8. Leaflet poli kulkel tdk sesuai, tdk ada nomernya
9. Pengkajian poli gigi masih yg lama
10. Assessment awal poli blm diisi
11. Formulir Edukasi belum terisi
12. Beberapa poli sudah pakai SIMRS --> aturan nya bagaimana?
13. Poli Rehab medik --> Pedoman sesuai tata naskah
14. Petugas poli kurang memahami alur, SPO
15. Poli Interna pkl 10.38 --> Status Rekam medik blm ada di poli
16. Ruangan tdk rapi, Form Edukasi blm terisi, Petugas belum memahami cara isi form pengkajian pasien
 • ANGGREK
 -Sisa makanan pasien ditumpuk didepan kamar pkl 10.39
 -Gorden Ruang Anggrek blm ada-Beberapa RM tdk ada no. RM (Terhapus) -Pengkajian pasien awal pediatri sudah
terisi, form KE terisi tetapi kurang lengkap-Panduan pedoman pelayanan rawat inap
 -Letak tabung oksigen --> ditempatkan ditempat yg aman (bukan tempat lalu lalang pasien)
 -Pasien resiko jatuh
 -Identitas Pasien di CPPT --> masih banyak kosong
 -Ada nama DPJP tdk tertulis di CPPT (Stempel)
 -Kesalahan pengisian Resiko jatuh masih dengan centang yg seharusnya pakai score
 -Form Grafik masih ada yg kosong
 -Lembar PPI masih kosong
 -Ada Space kosong Visite blm diisi oleh DPJP
 -Ada beberapa tugas PPA tdk menggunakan stempel
 -Urutan lembar RM tdk urut
 -Leaflet di Anggrek masih yg lama Petugas masih belum memahami cara pengisian form pengkajian
 -Papan Code blue blm terisi-Penyimpanan SPO, Panduan, Pedoman kurang rapi-Petugas kurang menguasai SPO
• LAUNDRY
 -Alur Pelayanan sudah ada
 -Struktur Organisasi masih yg lama
 -Pedoman belum dijilid dan digandakan
 -Pintu masuk dan keluar linen jadi satu --> Seharusnya tdk boleh
 -Mesin Cuci yg berfungsi cuma 1 jadi infeksius dan non infeksius dicuci bergantian
 -Atap plavon jebol
 -banyak troli tdk ada penutup
 -Kelengkapan safety petugas laundry blm ada
• GIZI
 -Ditemukan kucing didepan instalasi Gizi
 -Alur penyelenggaraan makanan sudah ada
 -exhouse tdk berfungsi
 -Dinding menghitam
 -Pisau, telenan harus berbeda
 -APD tdk lengkap-
 Water heater tdk berfungsi
 -Petugas menguasai Alur penyelenggaraan
 -Alur pelayanan makanan ke pasien berupa SOP telah dilakukan sosialisasi dan petugas
menguasai