PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

Jl. Mangga Nomor 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos: 67153

PROGRAM PELAYANAN MEDIK DASAR

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :
7.2 Pengkajian.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga.
DOKUMEN
NO

ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN DI
PUSKESMAS

DOKUMEN
EKSTERNAL
SEBAGAI
ACUAN

1.

Terdapat
pengkajian

prosedur SPO pengkajian

awal
yang klinis

paripurna

awal Pedoman Traise

(meliputi

anamesis/alloanamnesis,
pemeriksaan

fisik

pemeriksaan

dan

penunjang

serta kajian sosial) untuk

mengidentifikasi

berbagai

kebutuhan

harapan

dan

pasien dan keluarga pasien

mencakup
medis,

pelayanan

penunjang

medis

dan keperawatan.
2.

Proses kajian dilakukan Persyaratan kompetensi,

oleh tenaga yang kompeten pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian.
kondisi
ketanagaan
yang
memberikan
pelayanan klinis

3.

Pemeriksaan dan diagnosis Standar

mengacu
pada
standar pelayanan
profesi dan standar asuhan. Standar
keperawatan.

profesi Standar profesi

medis, pelayanan medis,
asuhan standar asuhan
keperawatan.

4.

Prosedur pengkajian yang SPO pelayanan medis

ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu

Nomor
Revisi
Berlaku Tgl

:
:
:

2015

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Penanggung Jawab
Diperiksa

Disiapkan
Petugas

Koordinator Pokja
Pelayanan Medis

dr. Elya Nuraini

NIP. 19810717 201001 2 011

dr. Sakinah
NIP. 19760615 200801 2 032

Disahkan
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil

dr. Arif Kurnianto

NIP. 19690218 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen
............

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL

1. Tujuan

2. Ruang
Lingkup

3. Definisi

4. Prosedur

No. Revisi
...........

Tgl terbit
.

Halaman
1/2

Dibuat oleh,

Disetujui oleh,

dr. Sakinah
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis

dr. Arif Kurnianto

Kepala UPTD Kesehatan

: Sebagai acuhan bagi petugas melakukan

pengkajian awal klinis sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien
serta keluarganya.
: Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien
Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam
medis, mencocokkan rekam medis, melakukan
pemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan
fisik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa
terapi dan pendokumentasikan.
: Proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosila untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien beserta keluarga
: 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan.
4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik.
5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik.

6. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam

catatan medik.
7. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan
penunjang guna membuat rencana dan
pelaksanaan asuhan.

5. Diagram Alir

Petugas memanggil pasien sesuai

nomor urut

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan, dicatat dalam buku
Rekam Medis
Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran

Petugas PU mencatat hasil kajian dicatat dalam

catatan medik

Petugas mengumpulkan data pengkajian dan

penunjang guna membuat rencana dan
pelaksanaan asuhan.

6. Referensi
7. Dokumen
Terkait
8. Distribusi

: Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid Tahun1990

:
1. Rekam Medis
2. Register Pendaftaran
:
1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
2. PU

9. Rekaman Historis Perubahan

NO.

Isi Perubahan

Tgl. Mulai Diberlakukan

DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

: ................................
: ................................
: ................................

No

Langkah Kegiatan

1.
2.

Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan
darah dan mengukur berat badan dan dicatat
dalam buku Rekam Medis.
Petugas
melakukan
anamnesa
dan
pemeriksaan fisik

3.

4.

Ya

Tidak

Tidak
Berlaku

5.
6.
7.

Bila memerlukan pemeriksaan penunjang

pasien dikirim ke penunjang diagnostik
Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam
catatan medik
Petugas mengumpulkan data pengkajian dan
penunjang guna membuat rencana dan
pelaksanaan asuhan
Jumlah
Compilance rate (CR)

....................................
Pelaksana / Oditur

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL
KECAMATAN BANGIL
JL. MANGGA No. 548. Telp (0343) 7461639. Pos. 67153
RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN

: TURINAH(TUGAS FAUZIAH)

UMUR

: 55

ALAMAT

: BANGIL

TGL

PENGKAJIAN

14/9/13 S : Ny. Turinah

menagtakan
kepala pusing
pinggang terasa
nyeri.
O: TD 160/90
S= 37 C
n= 78x/mnt

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

Gangguan rasa
Rasa
nyaman
nyaman
sehubungan dengan terpenuhi
peningkatan intra
kranial

RENCANA
TINDAKAN
KEPERAWATAN
- Anjurkan pasien
tidur tidak
menggunakan
bantal
- Anjurkan pasien
diet rendah
garam
- Anjurkan pasien
banyak minum
air putih

TINDAKAN
KEPERAWATAN

EVALUASI
TINDAKAN
KEPERAWATAN
- Menganjurkan
-Pasien bersedia
pasien tidur tidak
tidur tidak
menggunakan
menggunakan
bantal
bantal
- Menganjurkan
-Pasien bersedia
pasien diet
diet rendah
rendah garam
garam
- Menganjurkan
-Pasien bersedia
pasien banyak
banyak minum
minum air putih.
air putih

PETUGAS

Nomor
Revisi
Berlaku Tgl

:
:
:

2015

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN MEDIS

Penanggung Jawab
Diperiksa

Disiapkan

Disahkan

Petugas Pengelola Obat

Koordinator Pokja
Pelayanan Medis

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. Elya Nuraini

dr. Sakinah

dr. Arif Kurnianto

NIP. 19810717 201001 2 011

NIP. 19760615 200801 2 032

NIP. 19690218 200012 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen
............

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS BANGIL

1. Tujuan

2. Ruang
Lingkup

3. Definisi

No. Revisi
...........

Tgl terbit
.

Halaman
1/2

Dibuat oleh,

Disetujui oleh,

dr. Sakinah
Koordinator Pokja
Pelayanan Medis

dr. Arif Kurnianto

Kepala UPTD Kesehatan

: Sebagai acuhan bagi petugas melakukan

pengkajian awal klinis sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien
serta keluarganya.
: Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien
Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam
medis, mencocokkan rekam medis, melakukan
pemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan
fisik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa
terapi dan pendokumentasikan.
: 1. Pemeriksaan vital sign adalah pemeriksaan
tekanan darah dan berat badan.
2. Anamnesa Penyakit adalah wawancara terhadap
pasien atau keluarganya tentang
penyakit/keluhan, lamanya sakit dan pengobatan
yang sudah didapatkan.
3. Pemeriksaan Fisik adalah pemeriksaan
mencakup :
a. Inspeksi : Keadaan umum pasien secara visual
b. Palpasi : Pemeriksaan raba (perabaan
benjolan,konsistensi hepar/lien)
c. Perkusi : Pemeriksaan ketuk(batas
jantung,paru,hepar,asites)
d. Auskultasi : Pemeriksaan dengan
menggunakan stetoskop
4. Pemeriksaan Penunjang adalah pemeriksaan
yang diperlukan untuk membantu menegakkan
diagnosa penyakit yaitu : Laboratorium, EKG.
5. Penegakkan Diagnosa adalah menetapkan jenis
penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan
hasil anamnesa,pemeriksaan fisik dan penunjang
yang dilakukan oleh dokter atau paramedik
apabila dokter tidak ada.
6. Rujukan Internal adalah rujukan yang

4. Prosedur

5. Diagram Alir

ditunjukan atau berasal dari sub unit lain dalam

lingkungan puskesmas meliputi :
KIA,GIGI,UGD,MTBS,Kesling,GIZI dan KRR.
7. Rujukan Eksternal adalah rujukan ke fasilitas
kesehatan diluar puskesmas.
8. Resep adalah perintah tertulis tentang cara
pemberian obat, dapat berupa Resep Internal yang
hanya dapat dilayani di sub unit farmasi
Puskesmas Bangil dan resep luar yang dapat
ditebus di apotek atau pelayanan farmasi di luar
sub farmasi Puskesmas....
: 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan dan dicatat dalam
buku Rekam Medis.
4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik.
5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik(Laborat)
6. Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu tidakan
medis petugas/dokter melakukan tindakan medis
dan menulis tarif di kwintasi, bila perlu rujukan
membuat rujukan.
7. Bila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep dan dicatat di Rekam Medik.
8. Petugas melakukan pencatatan dibuku register
9. Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan
dipersilahkan ke ruang obat.
10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan
Rekam Medik ke bagian pendaftaran
:
Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam

Medik, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan

mengukur berat badan, dicatat dalam buku Rekam
Medis
Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

Petugas memerlukan pemeriksaan penunjang, pasien

dikirim ke penunjang diagnostik (Laborat, EKG)
Petugas menegakkan diagnosa,bila perlu tindakan
Bila pasien memerlukan
obat,petugas
memerlukan
medis.petugas/dokter
melakukan
tindakan
medis dan
obat,
petugas
memberikan
resep dan
dicatat
di Rekam
Petugas
melakukan
di buku
Register
menulis
tarif
tindakanpencatatan
dikwitansi,bila
perlu
rujukan
Medis

Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan

dipersilahkan ke ruang obat.

Petugas mengumpulkan data pengkajian dan

penunjang guna membuat rencana dan
pelaksanaan asuhan.

6. Referensi

7. Dokumen
Terkait

8. Distribusi

Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV Tahun

1990
1. Rekam Medis
2. Kwitansi
3. Resep
4. Blangko Rujukan
5. Blangko Surat Keterangan Dokter
6. Register Pasien Umum
7. Register Pasien Jamkesmas
8. Buku Kendali Rujukan
9. Buku Kendali Surat Keterangan Dokter
10. Rincian Tugas Perawat 1 di BP Umum
11. Rincian Tugas Perawat 2 di Bp Umum
1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Unit Laboratorium

9. Rekaman Historis Perubahan

No.

Isi Perubahan

Tgl. Mulai Diberlakukan

DAFTAR TILIK
PELAYANAN MEDIS
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

No
1.
2.

3.

4.
5.

6.

: ................................
: ................................
: ................................

Langkah Kegiatan
Petugas memanggil sesuai momor urut
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan dan dicatat dalam
buku Rekam Medis.
Petugas
melakukan
anamnesa
dan
pemeriksaan fisik.
Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik
(Laborat)
Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu

Ya

Tidak

Tidak
Berlaku

tindakan medis petugas /dokter melakukan

tindakan medis dan menulis tarif tindakan di
kwintasi, bila perlu rujukan membuat surat
rujukan.
7.
Bila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep dan dicatat di Rekam Medik
8.
Petugas melakuakan pencatatan di buku
register
9.
Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan
dipersilakan ke ruang obat.
10. Pada akhir pelayanan petugas menegembalikan
Rekam Medik ke bagian pendaftaran.
Jumlah
Compilance rate (CR)

(...................................)
Pelaksana/Outditor