SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hafiidz Fatich Rosihan, MARS

NIK :
Alamat :
No Hp :
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi :

memberikan Kuasa Penuh Kepada Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan Kementerian Kesehatan atau yang ditugaskan bertindak untuk dan atas nama saya dalam
pengambilan dan penyimpanan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis/Dokter
Subspesialis di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta setelah lulus studi Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tanggal,......................2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan*)
Meterai Rp 10.000, -

drg. Arianti Anaya, MKM dr. Hafiidz Fatich Rosihan, MARS

NIP.196409241994032001

*) Tidak perlu ditandatangani saat

pendaftaran. Berkas surat kuasa
dikirimkan ke kantor LPDP setelah
dinyatakan lulus seleksi.