SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER

SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ibrahim Toha
Program Studi : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Institusi Pendidikan : Universitas Sebelas Maret ( UNS Surakarta)
Alamat : Jln. Negara Ampah-Muara Teweh Rt 011 Rw 005, Desa Bantai Bambure,
Kec Dusun Utara, Kab. Barito Selatan, Prop. Kalimantan Tengah
No Hp : 085247785364

Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan :

Nama : Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan Badan PPSDMK
Alamat : Jln. Hang Jebat 3 Jakarta Selatan
No Telp. : 021-7245517

Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis di Kantor Konsil Kedokteran
Indonesia (KKI) Jakarta atas nama :

Nama : dr. Ibrahim Toha

Program Studi : Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Institusi Pendidikan : Universitas Sebelas Maret ( UNS Surakarta)
Alamat : Jln. Negara Ampah-Muara Teweh Rt 011 Rw 005, Desa Bantai Bambure,
Kec Dusun Utara, Kab. Barito Selatan, Prop. Kalimantan Tengah
No Hp : 085247785364

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Buntok, 24 Juni 2021
Yang Menerima Kuasa Yang memberi Kuasa
Kepala Pusat Peningkatan Mutu
SDM Kesehatan

Drg. Diono Susilo, MPH dr. Ibrahim Toha

NIP. 196709191994041001 NIP. 198806242017051001