Unit :……………………………………………………………..............................................
Nama Petugas :………………………………….………………..……………………….………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..……………………………...........
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum dan sesudah
pelayanan?
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan indikasi dan
jenis paparan?
3. Apakah petugas memastikan identitas pasien?
4 Apakah petugas melakukan anamnesa?
a. Menanyakan keluhan
5.. Apakah petugas memeriksa vital sign?
6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
a. Nyeri tekan epigastrium dan bising usus meningkat
b. Perdarahan disaluran cerna
c. Anemis pada konjungtiva
7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang?
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan ureabreath test, feses, rontgen dengan barium
enema
c. Endoskopi
8 Apakah petugas menegakkan diagnosa?
9 Apakah petugas melakukan perencanaan?
a. Terapi per oral
10 Apakah petugas melakukan konseling dan edukasi?
Jumlah
(……………………………………………)