SURAT PERNYATAAN

AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT

PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Alamat Rumah : ..................................................................................................

Asal Perguruan Tinggi : ..................................................................................................

Tahun Lulus : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

…………….., …………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

……………………………………………
(nama lengkap yang membuat pernyataan)
 PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA
Telp/Fax:
(022) 7306845
PROVINSI JAWA BARAT e-mail:
Indonesian Midwifes Association – West Java Region pdibijawabarat@gmail.com
Jalan Karawitan No.65, Lengkong, Turangga, Bandung

SURAT PENGANTAR PENGAJUAN REKOMENDASI

(No Surat)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (nama Ketua PC)

Jabatan : (Ketua PC IBI)

Menyatakan bahwa :

Nama :

No. Anggota IBI :

No. STR :

Alamat :

Telah memenuhi persyaratan untuk mengajukan permohonan untuk mendapatkan

rekomendasi kecukupan SKP melalui aplikasi SIPORLIN. Berdasarkan penilaian atas

dokumen Pengembangan Keprofesian Bidan yang terlampir dalam aplikasi SIPORLIN.

……………….., ……………………..

……………………………………….
Ketua PC IBI