Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN WILAYAH

HIMPUNAN PENGUSAHA SANTRI INDONESIA (HIPSI)


JAWA BARAT
Formulir Pendaftaran Anggota
Himpunan Pengusaha Santri Indonesia (HIPSI) Jabar

DATA PRIBADI
Nama

: ...............................................................................

Tempat & tanggal lahir

: ...............................................................................

Alamat (sesuai KTP)

: ...............................................................................

Telephone/ Hp

: ...............................................................................

Email/ facebook

: ...............................................................................

DATA USAHA
Nama usaha/perusahaan : ...............................................................................
Jabatan

: ...............................................................................

Alamat Perusahaan

: ...............................................................................

Telphone

: ...............................................................................

Email/ web/facebook

: ...............................................................................

Bergerak dibidang Usaha : ...............................................................................


Omzet perusahaan/ Thn

: ...............................................................................

Perizinan yang dimiliki

: ya:

tidak :

( PT:

CV:

NPWP :

*ceklist pilih salah satu)

PD:

HO:

AKTE:

SIUP:

TDP:

ITU:

* ceklist beriizinan yg sdh dimiliki )

Alasan bergabung ke HIPSI : .........................................................................


.........................................................................
Photo 4 x 3

Bandung, ....................................

( .................................................)
*formulir ini untuk yang sudah mempunyai usaha
**formulir dikirim ke email dpwhipsijabar@gmail.com atau ke pengurus langsung
***lampirkan photo copy KTP

Sekretariat :
Sekretariat :
Pondok
Pesantren
Daruh
Hidayah
17 Agustus
No.Bandung,
19 Bandung,
Tel. 022.76166608/081322261539
Pondok
Pesantren
Daruh
Hidayah
Jl. 17Jl.Agustus
II No.II19
Tel. 022.76166608/081322261539
: Hipsijabar.com
facebook
: DPW
: dpwhipsijabar@gmail.com
WebWeb
: Hipsijabar.com
facebook
: DPW
HIPSIHIPSI
JabarJabar
emailemail
: dpwhipsijabar@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai