Nomor : Karawang, ................................

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pengesahan Kepada :
Akta Pendirian Koperasi Yth. Deputi Bidang Kelembagaan
Kementerian KUKM RI
di –
JAKARTA

Dengan hormat

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi …………………

…………………………… dicatat dan mendapatkan pengesahan akta
pendirian/Badan Hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sesuai dengan ketentuan dan peraturan serta perundang-undangan,

tentang Perkoperasian yang berlaku bersama ini kami lampirkan :

1. 2 (dua) rangkap akta pendirian koperasi, satu di antaranya bermaterai

cukup (akta notaris),
2. Data akta pendirian koperasi,
3. Notulen rapat pembentukan koperasi,
4. Berita Acara Rapat Pembetukan Koperasi
5. Surat kuasa,
6. Neraca Permulaan/awal dan bukti tersedianya modal.
7. Rencana kegiatan usaha koperasi,
8. Susunan Pengurus Pengawas,
9. Daftar hadir rapat pembentukan,
10. foto copy KTP dari para pendiri.
11. Surat ketarangan pemerintah tentang pembentukan koperasi (minimal
pemerintah desa yang diketahui Kecamatan)/domisili koperasi

Sesuai dengan ketentuan maka kami berharap agar dalam waktu selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan dari tanggal penerimaan surat ini oleh bapak,
koperasi kami diakui sebagai badan hukum.

Kuasa Pendiri

Materai
.................................... ....................................
 DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI
(Pasal 7 ayat (1) dan pasal 8 UU No. 25/92)

1. Nama Koperasi : ...........................................................................

Nama singkat : ...........................................................................
2. Tempat kedudukan : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
3. NPWP Koperasi
a. Nomor : ........................................................................
b. Kantor Pelayanan Pajak
yang mengeluarkan : ........................................................................
4. Jenis Koperasi : - Koperasi Simpan Pinjam
- Koperasi Konsumen
- Koperasi Produsen
- Koperasi Pemasaran
- Koperasi Jasa
5. a. Akta Pendirian
Tanggal dan Akta Notaris : ...........................................................................
Nama dan Tempat : ...........................................................................
Kedudukan Notaris : ...........................................................................
b. Akta Perubahan :
Tanggal dan Akta Notaris : ........................................................................
Nama dan Tempat : ........................................................................
Kedudukan Notaris : ........................................................................
6. Para Pendiri Koperasi :
6.1. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.2. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.3. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.4. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.5. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.6. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.7. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.8. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.9. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.10. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.11. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia

6.12. Nama lengkap : ...........................................................................

Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.13. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.14. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.15. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.16. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.17. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.18. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.19. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.20. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
Alamat jelas : ...........................................................................
...........................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
6.21. Nama lengkap : ...........................................................................
Status Pekerjaan : ...........................................................................
Tempat dan tgl.lahir : ...........................................................................
 Alamat jelas
Kewarganegaraan
6.22. Nama lengkap
Status Pekerjaan
Tempat dan tgl.lahir
Alamat jelas
Kewarganegaraan
6.23. Nama lengkap
Status Pekerjaan
Tempat dan tgl.lahir
Alamat jelas
Kewarganegaraan
6.24. Nama lengkap
Status Pekerjaan
Tempat dan tgl.lahir
Alamat jelas
Kewarganegaraan
6.25. Nama lengkap
Status Pekerjaan
Tempat dan tgl.lahir
Alamat jelas
Kewarganegaraan
7. a. Koperasi didirikan
b. Jika dengan jangka waktu
terbatas, didirikan untuk
jangka waktu
8. Maksud dan tujuan koperasi
9. Kegiatan usaha
10. a. Modal dasar koperasi : Rp. .......................,- (.................................. rupiah)
b. Penyetoran simpanan
pokok : Rp. .......................,- (.................................. rupiah)
c. Penyetoran simpanan
wajib : Rp. .......................,- (.................................. rupiah)
11. Pemanggilan Rapat Anggota :
a. Jangka waktu pemanggilan
(RAPAT ANGGOTA)
b. Jangka waktu pemanggilan
(RAPAT ANGGOTA TAHUNAN)
c. Jangka waktu pemanggilan
(RAPAT ANGGOTA LUAR BIASA)
12. Cara pemanggilan Rapat Anggota : Surat tercatat/surat kabar harian
: ...........................................................................
...........................................................................
: Indonesia
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
: Indonesia
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
: Indonesia
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
: Indonesia
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
: Indonesia
: Dengan jangka waktu terbatas/tidak terbatas
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
........................................................................
........................................................................
: 14 hari sebelum tanggal rapat
: 14 hari sebelum tanggal rapat
: 14 hari sebelum tanggal rapat
13. Tempat Rapat :

14. Quorum rapat dan persyaratan syahnya keputusan :

No. Rapat anggota Quorum Keputusan
a. Rapat anggota tahunan Lebih dari ½ Lebih dari ½
Rapat anggota 1 Anggota Anggota yang
Rapat anggota 2 hadir
b. Rapat anggota luar biasa Sekurang- 2/3 dari jumlah
Rapat anggota 1 kurangnya ¾ dari anggota yang
Rapat anggota 2 Jumlah anggota hadir
c. Rapat anggota untuk perubahan Lebih dari ½ Lebih dari ½
anggaran dasar Anggota Anggota yang
Rapat anggota 1 hadir
Rapat anggota 2
d. Rapat anggota untuk
- Mengalihkan/menjaminkan Sekurang- 2/3 dari jumlah
sebahagian besar atau seluruh kurangnya ¾ dari anggota yang
kekayaan koperasi Jumlah anggota hadir
- Memperpanjang jangka waktu
berdirinya koperasi karena
jangka waktunya berakhir
- Penggabungan/Peleburan/
pembagian
- Pembubaran Koperasi

15. Pengurus dan Pengawas

a. Pengurus
- Tata cara pencalonan : Vooting melalui perwakilan
- Syarat-syarat pengangkatan : sesuai dgn Anggaran Dasar pasal 41 ayat (2)
- Anggota pengurus diangkat
Oleh rapat anggota untuk
Jangka waktu : .. (........) tahun
- Jumlah Anggota Pengurus : .. (.......) orang
Dengan susunan
 Ketua
Nama lengkap : .....................................................................
Tempat dan tgl.lahir : .....................................................................
Alamat jelas : .....................................................................
.....................................................................
 Wakil Ketua
Nama lengkap : .....................................................................
Tempat dan tgl.lahir : .....................................................................
Alamat jelas : .....................................................................
.....................................................................
 Sekretaris I
Nama lengkap : .....................................................................
Tempat dan tgl.lahir : .....................................................................
Alamat jelas : .....................................................................
.....................................................................
 Sekretaris II
Nama lengkap : .....................................................................
 Tempat dan tgl.lahir : .....................................................................
Alamat jelas : .....................................................................
.....................................................................
 Bendahara
Nama lengkap : .....................................................................
Tempat dan tgl.lahir : .....................................................................
Alamat jelas : .....................................................................
.....................................................................

- Rapat Pengurus : 1 bulan sekali

Quorum rapat : lebih dari ½ jumlah pengurus
Keputusan Rapat : Musyawarah untuk mencapai mufakat

b. Pengawas
- Tata cara pencalonan : Vooting melalui perwakilan
- Syarat-syarat pengangkatan : sesuai dgn Anggaran Dasar pasal 48 ayat (2)
- Anggota pengurus diangkat
Oleh rapat anggota untuk
Jangka waktu : ... (........) tahun
- Jumlah Anggota Pengawas : ....(........) orang

Demikian akta ini dibuat dengan sebenarnya

Karawang, .........................................

Kuasa Pendiri

Materai

.......................................................
 NOTULEN/RESUME KEPUTUSAN RAPAT
PEMBENTUKAN KOPERASI

I. PENYELENGGARAAN RAPAT
Hari/tanggal :
Jam :
Hadir dalam rapat : orang
Undangan : orang
Yang besedia menjadi anggota : orang
Tempat :

II. POKOK ACARA RAPAT

1. Pembentukan Koperasi
2. Pembahasan Konsep Anggaran Dasar dan penetapan :
Nama Koperasi :

Alamat/tempat Kedudukan :

Jenis Koperasi : Konsumen, Produsen, Jasa, Pemasaran dan

KSP (Koperasi Simpan Pinjam)

Visi dan Misi Koperasi :

Visi :

Misi :

Jangka Waktu Berdirinya : Terbatas/Tidak Terbatas

(kalau terbatas berapa tahun) ..................Thn

Masa Kerja Pengurus : ( ) tahun

Masa Kerja Pengawas : ( ) tahun
Simpanan Pokok sebesar : Rp. (
)
pengurus dapat mengijinkan diansur sebanyak-
banyaknya kali angsuran
Simpanan Wajib : Rp. (
)
perbulan

Kegiatan Usaha Utama :

Kegiatan Usaha Pendukung : 1)

 : 2)
Kegiatan Usaha Tambahan : 1)
: 2)
: 3)
: 4)

Mengacu pada ketentuan Anggaran Dasar dan keputusan Rapat Anggota, Sisa
Hasil Usaha disisihkan terlebih dahulu untuk Dana Cadangan sebesar : .... % dan
sisanya digunakan seluruhnya atau sebagian untuk:
a. Anggota sebanding dengan transaksi usaha yang dilakukan oleh masing-
masing Anggota dengan Koperasi;
b. Anggota sebanding dengan Investasi Modal (sebatas simpanan pokok dan
wajib) pada Koperasi;
c. pembayaran bonus kepada Pengawas, Pengurus, dan karyawan Koperasi;
d. pembayaran kewajiban kepada dana pembangunan Koperasi dan kewajiban
lainnya; dan/atau
e. penggunaan lain yang ditetapkan dalam Anggaran Dasar.

Diataranya Pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) :

SHU adalah Hasil usaha yang diperoleh selama tahun buku dibagi/diperuntukan :
a. % untuk Dana Cadangan
b. % untuk Dana Anggota
c. % untuk Dana Pengurus dan untuk % Dana Pengawas
d. % untuk Dana Kesejahteraan Karyawan
e. % untuk Dana Pendidikan
f. % untuk Dana Pembangunan Daerah Kerja
g. % untuk Dana Sosial

3. Mengangkat/menetapkan Pengurus dan Pengawas sebagai berikut :

A. Susunan Pengurus :

1) Ketua :
Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
No.Telp/HP :
2) Wkl Ketua :
Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
No.Telp/HP :
3) Sekretaris I :
Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
No.Telp/HP :
4) Sekretaris II:
Nama :
 Alamat :
:
Pekerjaan :
No.Telp/HP :
5) Bendahara :
Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
No.Telp/HP :

B. Susunan Pengawas :
1) Ketua :
Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
2) Anggota :
Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
3) Anggota :
Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :

4. TANGGUNGAN ANGGOTA
(1) Apabila Koperasi dibubarkan dan pada penyelesaian ternyata kekayaan Koperasi tidak
mencukupi untuk melunasi segala perjanjian dan kewajiban, maka seluruh anggota
diwajibkan menanggung kerugian masing-masing terbatas pada Simpanan Pokok dan
Simpanan Wajib yang seharusnya telah disetor oleh anggota yang bersangkutan pada
Koperasi serta modal penyertaan yang dimiliki.
(2) Anggota yang telah berhenti dari keanggotaan koperasi tidak menanggung kerugian dari
usaha yang diputuskannya setelah keluar dari Koperasi sepanjang belum melewati
jangka waktu 12 (dua belas) bulan.

(3) Kerugian yang diderita oleh Koperasi pada akhir suatu tahun buku ditutup dengan
uang cadangan.
(4) Bilamana kerugian tersebut pada ayat (3) tidak dapat dipenuhi maka Rapat Anggota
dapat memutuskan untuk membebankan bagian kerugian dengan sisa hasil usaha
tahun-tahun yang akan datang, apabila kerugian yang terjadi tidak diakibatkan oleh
kelalaian Pengurus.

5. SANKSI-SANKSI

(1) Setiap Anggota yang melanggar ketentuan sebagaimana  yang diatur dalam Anggaran
Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Khusus, Keputusan Rapat Anggota dan
peraturan lainnya yang berlaku dikenakan sanksi secara bertahap dari mulai
peringatan pertama, kedua, ketiga, skorsing sampai dengan pemberhentian dengan
hormat.
 (2) Setiap anggota yang tidak melaksanakan kewajiban dalam transaksi usaha dan
mencemarkan nama baik Koperasi dikenakan sanksi pemberhentian tidak dengan
hormat.
(3) Rapat Anggota dapat memutuskan untuk memberhentikan Pengurus dan Pengawas,
apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Anggaran
Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Khusus, Keputusan Rapat Anggota
dan peraturan lainnya yang berlaku.
(4) Manajer dan Karyawan yang melanggar ketentuan surat perjanjian/kontrak
kerjanya sehingga mengakibatkan kerugian dapat diberhentikan, dan penyelesaian
kewajibannya atas kerugian yang diderita oleh Koperasi dilakukan secara
musyawarah/kekeluargaan.
(5) Sanksi-sanksi dimaksud pada ayat (1), (2), (3) dan (4) tidak menutup kemungkinan
dilakukan penuntutan oleh Koperasi, sesuai dengan hukum yang berlaku.

6. Menunjuk dan memberikan wewenang terhadap pengurus untuk menyelesaikan lebih

lanjut guna penyusunan anggaran dasar yang sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku tentang perkoperasian serta penandatanganan
anggaran dasar sebagai kuasa pendiri dan penyelesaian akta pendirian badan hokum
koperasi baik melalui Notaris maupun Dinas yang membidangi perkoperasian.

III. P E N U T U P

Demikian keputusan diambil dan ditetapkan atas dasar musyawarah dan mupakat, bilamana
dikemudian hari ternyata tercatat kekeliruan, maka akan diadakan perbaikan seperlunya.

Wakil peserta rapat Pimpinan Rapat,

.................................... ....................................
 BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari ………………….., tanggal .................................. bulan ...........................

tahun dua ribu ..........................., telah diselenggarakan rapat pembentukan
koperasi yang dihairi oleh .................. (...........................) orang anggota. Rapat
Pembentukan Koperasi sah menurut undang-undang nomor 25 tahun 1992, tantang
perkoperasian beserta peraturan pelaksanaannya.
Rapat memutuskan :
1. Mengesahkan Anggaran Dasar Koperasi
2. Menunjuk orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Akta
Pendirian Koperasi dan Mengajukan pengesahan Akta Pendirian Koperasi.
a. Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
Jabatan : Ketua

b. Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
Jabatan : Wakil Ketua

c. Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
Jabatan : Sekretaris I

d. Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
Jabatan : Sekretaris II

e. Nama :
Alamat :
:
Pekerjaan :
Jabatan : Bendahara
3. Menetapkan nama dan alamat Koperasi
Nama Koperasi :

Alamat/tempat Kedudukan :

Telepon Kantor :
Hp :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
 Kabupaten/Kota :
Provinsi :

4. Menetapkan :

Jenis Koperasi : Konsumen, Produsen, Jasa, Pemasaran dan

KSP (Koperasi Simpan Pinjam)
Visi dan Misi Koperasi :
Visi :

Misi :

Jangka Waktu Berdirinya : Terbatas/Tidak Terbatas

(kalau terbatas berapa tahun) ..................Thn
Simpanan Pokok sebesar : Rp. (
)
pengurus dapat mengijinkan diansur sebanyak-
banyaknya kali angsuran
Simpanan Wajib : Rp. (
)
per hari/minggu/bulan

5. Usaha Utama Koperasi :

Usaha Pendung Koperasi : 1)

2)
3)
Usaha Tambahan Koperasi : 1)
2)
3)

6. Menetapkan Jumlah Pengurus ............orang dan Masa Jabatan Pengurus : (

) tahun
7. Menetapkan Jumlah Pengurus ............orang an Masa Jabatan Pengawas : (
) tahun

8. Menetapkan Pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) :

Mengacu pada ketentuan Anggaran Dasar dan keputusan Rapat Anggota, Sisa
Hasil Usaha disisihkan terlebih dahulu untuk Dana Cadangan sebesar : .... % dan
sisanya digunakan seluruhnya atau sebagian untuk:
f. Anggota sebanding dengan transaksi usaha yang dilakukan oleh masing-
masing Anggota dengan Koperasi;
g. Anggota sebanding dengan Sertifikat Modal Koperasi yang dimiliki;
h. pembayaran bonus kepada Pengawas, Pengurus, dan karyawan Koperasi;
i. pembayaran kewajiban kepada dana pembangunan Koperasi dan kewajiban
lainnya; dan/atau
j. penggunaan lain yang ditetapkan dalam Anggaran Dasar.

Diataranya Pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) :

1. Anggota sebanding dengan transaksi usaha yang dilakukan oleh masing-
masing Anggota dengan Koperasi;
2. Anggota sebanding dengan Sertifikat Modal Koperasi yang dimiliki;
3. pembayaran bonus kepada Pengawas, Pengurus, dan karyawan Koperasi;
4. pembayaran kewajiban kepada dana pembangunan Koperasi dan kewajiban
lainnya; dan/atau
5. penggunaan lain yang ditetapkan dalam Anggaran Dasar.

Diataranya Pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) :

SHU adalah Hasil usaha yang diperoleh selama tahun buku dibagi/diperuntukan :
a. % untuk Dana Cadangan
b. % untuk Dana Anggota
c. % untuk Dana Pengurus dan untuk % Dana Pengawas
d. % untuk Dana Kesejahteraan Karyawan
e. % untuk Dana Pendidikan
f. % untuk Dana Pembangunan Daerah Kerja
g. % untuk Dana Sosial

Ketua Sekretaris

Materai

.................................... ....................................

DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
 TANGGAL : ........................

No. Nama Alamat Pekerjaan Tanda Tangan

1 2 3 4 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

1 2 3 4 5
 19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

Karawang, ..................................

Wakil peserta rapat Pimpinan Rapat,

.................................... ....................................

Nomor : ................................... Karawang, ..............................

Lampiran : 1 (satu) berkas
Sifat :-
Perihal : Bukti Ketersediaan modal Kepada
Yth. Bpk. Kepala Dinas Koperasi
dan UMKM Kab. Karawang
di
K A R A W A N G.

Dengan Hormat
Dengan ini saya sampaikan surat bukti tersediaanya modal koperasi yang
ditandatangani oleh pengurus Koperasi .................................................... yang
beralamat di .........................................................................
Desa/Kelurahan ............................ Kecamatan ................................ Kabupaten
Karawang Provinsi Jawa Barat, menyampaikan bukti tersedianya modal koperasi sebagai
salah satu persyaratan pendirian koperasi.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai syarat untuk pendirian
koperasi.

Dibuat dan ditandatangani

Di : .............................
Pada tanggal : ...............................

Pengurus, Koperasi ..............................

Pengurus

Ketua : ................. ............ (.........................................)

Wakli Ketua : ................. ............ (.........................................)

Sekretaris I : ............................ (.........................................)

Sekretaris II : ............................ (.........................................)

Bendahara : ............................ (.........................................)

Pengawas

Ketua : ............................ (.........................................)

Anggota 1 : ............................ (.........................................)

Anggota 2 : ............................ (.........................................)

 NERACA AWAL
PER : ....................................

No. Uraian Jumlah No. Uraian Jumlah

1. Kas 1. Hutang
2. Bank 2. Simpanan
3. Inventaris 3. Lainnya
4. Simpanan Pokok
5. Simpanan Wajib
6. Donasi/Hibah
Jumlah Jumlah

Karawang, ..................................

Pengurus Koperasi ...............................

Ketua Bendahara

.................................... ....................................

DAFTAR ANGGOTA, SIMPANAN POKOK, SIMPANAN WAJIB DAN SIMPANAN LAINNYA

 Simpanan Simpanan Simpanan
No. Nama Jumlah (Rp.)
Pokok Wajib Lainnya
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Jumlah

Karawang, ..................................
Pengurus Koperasi ...............................
Ketua Bendahara

.................................... ....................................
 RENCANA KEGIATAN USAHA YANG AKAN DILAKSANAKAN
(Minimal 3 (tiga) Tahun)

PROGRAM JANGKA PENDEK

1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................

PROGRAM JANGKA PANJANG

1. ..............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................

Karawang, ..................................

Pengurus Koperasi ...............................

................................................
Ketua Sekretaris

.................................... ....................................

SUSUNAN PENGURUSAN KOPERASI

 KOPERASI ................................................................

PERIODE TAHUN .................. SAMPAI DENGAN TAHUN ........................

PENGURUS

1. KETUA :
2. SEKRETARIS :
3. BENDAHARA :

PERIODE TAHUN .................. SAMPAI DENGAN TAHUN ........................

PENGAWAS

1. KETUA :
2. ANGGOTA :
3. ANGGOTA :

DEWAN PENASEHAT

1.
2.

Karawang, .............................

SEKRETARIS,
KETUA,

( ..............................)
( ..................................... )

DAFTAR NAMA PENDIRI KOPERASI

1. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

2. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

3. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

4. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

5. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

6. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

7. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

8. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

9. Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

10.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

11.Nama : ...................................................................................................
 Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

12.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

13.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

14.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

15.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

16.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

17.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

18.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

19.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

20.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

21.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
 Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

22.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

23.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

24.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

25.Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................

SURAT KUASA
 Yang bertandatangan dibawah ini, para pendiri Koperasi ................................................
........................................................................................................................... yang
menyatakan Rapat Pendirian Koperasi pada hari ..............................................
tanggal ................................. bertempat
di .............................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada Pengurus :
1. Ketua : ................................................
2. Wakil Ketua : ................................................
3. Sekretaris I : ................................................
4. Sekretaris II : ................................................
5. Bendahara : ................................................

Datang menghadap untuk memproses pengesahan Akta Pendirian Koperasi ....................

........................................................................... kepada pejabat yang berwenang.

Karawang ....................................

Yang diberi kuasa

(...........................) (......................) (........................)(.......................)(.......................)

Yang memberi kuasa

Nama Tandatangan

materai

1. ................................. 1. .................................

2. ................................. 2. .................................

3. ................................. 3. .................................

4. ................................. 4. .................................

5. ................................. 5. .................................

6. ................................. 6. .................................

7. ................................. 7. .................................

8. ................................. 8. .................................
 9. ................................. 9. .................................

10.................................. 10..................................

11.................................. 11..................................

12.................................. 12..................................

13.................................. 13..................................

14.................................. 14..................................

15.................................. 15..................................

16.................................. 16..................................

17.................................. 17..................................

18.................................. 18..................................

19.................................. 19..................................

20.................................. 20..................................

21.................................. 21..................................

22.................................. 22..................................

23.................................. 23..................................

24.................................. 24..................................

25.................................. 25..................................

Potho Pengurus : Potho Pengawas :

 Ketua Ketua

Sekretaris Anggota

Bendahara Anggota