PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSIDAR HARAHAP

NIP : 19690130 199001 2 002

Pangkat /Gol Ruang : Penata Tk.I (III/d)

Pekerjaan : Plt. Kasubbag Tata Usaha RSUD Kabupaten Aceh Jaya

Alamat : Desa Sayeung Kecamatan Setia Bakti Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut biaya dalam bentuk apapun
kepada Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya yang berhubungan dengan biaya Pendidikan selama
dalam Proses Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat Meulaboh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Calang, 19 September 2011

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y SYAMSIDAR HARAHAP

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip.19690130 199001 2 002
Calang, 19 September 2011

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSIDAR HARAHAP

Nip : 19690130 199001 2 002
Pekerjaan : Plt. Kasubbag Tata Usaha RSUD Kabupaten Aceh Jaya
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Gampong Baro Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Rekomendasi kepada
saya untuk mengikuti Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi
sebagia berikut :

1. Foto Copy SK 80%

2. Foto Copy SK Terakhir
3. Foto Copy DP3 dua tahun terakhir
4. Foto Copy Karpeg
5. Foto Copy Ijazah terakhir
6. Surat Izin Suami
7. Surat Aktif Kuliah
8. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS)

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan Bantuan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

SYAMSIDAR HARAHAP
Nip.19690130 199001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFRINAL
Tempat Tanggal Lahir : Tapak Tuan, 8 September 1962
Alamat : Desa sayeung Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini memberikan ijin kepada Istri saya :

Nama : SYAMSIDAR HARAHAP

Nip : 19690130 199001 2 002
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya

Untuk mengajukan permohonan Melanjutkan Pendidikan D-III Kebidanan pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Medika Seuramo Barat Meulaboh.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi izin

( SYAHRINAL )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 23 September 2011

Nomor : 800 / /2011 Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Kabupaten Aceh Jaya
di -
Calang

1. Sehubungan Surat Permohonan Nomor: Istimewa Tanggal 19 September 2011 Perihal

permohonan izin Belajar sdr(i): SYAMSIDAR HARAHAP, NIP : 19690130 199001 2
002 Jabatan: Plt Kasubbag Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Yang disampaikan Kepada kami tentang Izin Belajar pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKES) Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat.

2. Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan
dapat menerima permohonan dimaksud sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan
yang berlaku.

3. Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan mohon penyelesaian lebih lanjut.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH JAYA
Plt.DIREKTUR

dr. J I M M Y
Nip. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELI MAYA DEWI

NIP : 19790217 20050402 001

Pangkat /Gol Ruang : Pengatur (II/c)

Pekerjaan : Staf Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Aceh Jaya

Alamat : Desa Dayah Baro Kecamatan Krueng Sabee

Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut biaya dalam bentuk apapun
kepada Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya yang berhubungan dengan biaya Pendidikan selama
dalam Proses Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat Meulaboh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Calang, 20 September 2011

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y ELI MAYA DEWI

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip.19790217 200504 2 001
Calang, 20 September 2011

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELI MAYA DEWI

Nip : 19790217 200504 2 001
Pekerjaan : Staf Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Aceh Jaya
Pangkat /Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Dayah Baro Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Rekomendasi kepada
saya untuk mengikuti Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat.

Sebagai bahan bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
Administrasi sebagia berikut :

1. Foto Copy SK 80%

2. Foto Copy SK Terakhir
3. Foto Copy DP3 dua tahun terakhir
4. Foto Copy Karpeg
5. Foto Copy Ijazah terakhir
6. Surat Izin Suami
7. Surat Aktif Kuliah
8. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS)

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan Bantuan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

ELI MAYA DEWI

Nip.19790217 200504 2 001
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :AJISAM
Tempat Tanggal Lahir : Tanjong Meulaboh, 18 Maret 1971
Alamat : Desa Dayah Baro Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini memberikan ijin kepada Isteri saya :

Nama : ELI MAYA DEWI

Nip : 19790217 200504 2 001
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya

Untuk mengajukan permohonan Melanjutkan Pendidikan D-III Kebidanan pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Medika Seuramo Barat Meulaboh.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi izin

(AJISAM)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 23 September 2011

Nomor : 800 / /2011 Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Kabupaten Aceh Jaya
di -
Calang

1. Sehubungan Surat Permohonan Nomor: Istimewa Tanggal 20 September 2011 Perihal

permohonan izin Belajar sdr(i): ELI MAYA DEWI, NIP : 19790217 200504 2 001 Jabatan: Staf
Ruang Bersalin Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya Yang disampaikan Kepada
kami tentang Izin Belajar pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Medika Seuramo Barat
Meulaboh Aceh Barat.

2. Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan dapat
menerima permohonan dimaksud sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.

3. Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan mohon penyelesaian lebih lanjut.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH JAYA
DIREKTUR

dr. J I M M Y
Nip. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ASIAH

NIP : 19720812 200604 2 005

Pangkat /Gol Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)

Pekerjaan : Staf Poli Kebidanan RSUD Kabupaten Aceh Jaya

Alamat : Desa Kampong Blang Kecamatan Krueng Sabee

Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut biaya dalam bentuk apapun
kepada Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya yang berhubungan dengan biaya Pendidikan selama
dalam Proses Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat Meulaboh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Calang, 20 September 2011

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y NUR ASIAH

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip.19720817 200604 2 005

Calang, 20 September 2011

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ASIAH

Nip : 19720817 200604 2 005
Pekerjaan : Staf Poli Kebidanan RSUD Kabupaten Aceh Jaya
Pangkat /Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Kampong Blang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Rekomendasi kepada
saya untuk mengikuti Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat.

Sebagai bahan bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
Administrasi sebagia berikut :

1. Foto Copy SK 80%

2. Foto Copy SK Terakhir
3. Foto Copy DP3 dua tahun terakhir
4. Foto Copy Karpeg
5. Foto Copy Ijazah terakhir
6. Surat Izin Suami
7. Surat Aktif Kuliah
8. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS)

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan Bantuan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

NUR ASIAH
Nip.19720817 200604 005
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL MALIK

Tempat Tanggal Lahir : Kampong Blang, 10 Maret 1972
Alamat : Desa Kampong Blang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini memberikan ijin kepada Isteri saya :

Nama : NUR ASIAH

Nip : 19720817 200604 2 005
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya

Untuk mengajukan permohonan Melanjutkan Pendidikan D-III Kebidanan pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Medika Seuramo Barat Meulaboh.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi izin

( ABDUL MALIK )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 23 September 2011

Nomor : 800 / /2011 Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Kabupaten Aceh Jaya
di -
Calang

1. Sehubungan Surat Permohonan Nomor: Istimewa Tanggal 20 September 2011 Perihal

permohonan izin Belajar sdr(i): NUR ASIAH, NIP : 19720817 200604 2 005 Jabatan: Staf
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya Yang disampaikan Kepada kami
tentang Izin Belajar pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Medika Seuramo Barat
Meulaboh Aceh Barat.

2. Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan dapat
menerima permohonan dimaksud sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.

3. Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan mohon penyelesaian lebih lanjut.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH JAYA
DIREKTUR

dr. J I M M Y
Nip. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SADRI, AMG

NIP : 19840910 201003 2 001

Pangkat /Gol Ruang : Pengatur (II/c)

Pekerjaan : Staf RSUD Kabupaten Aceh Jaya

Alamat : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee

Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut biaya dalam bentuk apapun
kepada Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya yang berhubungan dengan biaya Pendidikan selama
dalam Proses Pendidikan S.1 pada Falkutas Kesehatan Masyarakat Universitas Teuku Umar
(UTU) Meulaboh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Calang, 25 November 2011

Plt.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y SADRI, AMG

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip. 19840910 201003 2 001
Calang, 05 Desember 2011

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Jaya
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SADRI, AMG

Nip : 19840910 201003 2 001
Pekerjaan : Staf RSUD Kabupaten Aceh Jaya
Pangkat /Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar sudi kiranya memberikan Rekomendasi
kepada saya untuk mengikuti Pendidikan S.1 pada Falkutas Kesehatan Masyarakat Universitas
Teuku Umar (UTU) Meulaboh.

Sebagai bahan bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
Administrasi sebagia berikut :

1. Foto Copy SK 80%

2. Foto Copy SK Terakhir
3. Foto Copy DP3 dua tahun terakhir
4. Foto Copy Ijazah terakhir
5. Surat Izin Suami
6. Surat Aktif Kuliah
7. Foto Copy Kartu Rencana Studi (KRS)
8. Rekomendasi Direktur RSUD Kabupaten Aceh Jaya
9. Surat Pernyataan tidak menuntut biaya

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan Bantuan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

SADRI, AMG
Nip.19840910 201003 2 001
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T. ANDRIANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Desa Dayah Baro, 05 Agustus 1982
Alamat : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini memberikan ijin kepada Isteri saya :

Nama : SADRI, AMG

Nip : 19840910 201003 2 001
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya

Untuk mengajukan permohonan Melanjutkan Pendidikan S.1 pada Falkutas Kesehatan

Masyarakat Universitas Teuku Umar (UTU) Meulaboh.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberi izin

( T. ANDRIANSYAH )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 16 Januari 2012

Nomor : 800 / /2012 Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Kabupaten Aceh Jaya
di -
Calang

1. Sehubungan Surat Permohonan Nomor: Istimewa Tanggal 12 Januari 2012 Perihal permohonan
Tugas Belajar sdr(i): LINDA SURYANI, S.Si.T NIP : 19790924 201103 2 001 Jabatan: Staf
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya Yang disampaikan Kepada kami tentang Tugas
Belajar melanjutkan Pendidikan Pascasarjana Program Magister Sain Terapan Kesehatan
Universitas Diponegoro Semarang Jawa Tengah.

2. Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan dapat
menerima permohonan yang dimaksud sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.

3. Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan mohon penyelesaian lebih lanjut.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH JAYA
Plt.DIREKTUR

dr. J I M M Y
Nip. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 16 Desember 2011

Nomor : Istimewa Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Ibu Kepala Dinas Kesehatan Perihal
: Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Jaya
di -
Calang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELI MAYA DEWI

Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 17 Februari 1979
Nip : 19790217 200504 2 001
Pangkat /Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Dayah Baro Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar sudi kiranya memberikan Izin Belajar kepada saya
untuk melanjutkan Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat.

Sebagai bahan bahan pertimbangan Ibu, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari direktur Rumah Sakit.

2. Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy SK 80% dan SK 100% yang telah dilegalisir.
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang tela dilegalisir.
5. Fotocopy DP3 selama 2 Tahun terakhir.
6. Surat Keterangan Aktif dari Universitas.
7. Surat Pernyataan patuh dan taat pada peraturan disiplin Pegawai Negeri Sipil.
8. Surat Pernyataan menanggung sendiri biaya pendidikan.
9. Pas foto 3x4,3 lembar.
10. Fotocopy Karpeg

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya, dan atas
pertimbangan Ibu Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hormat Saya
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y ELI MAYA DEWI

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip. 19790217 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 16 Desember 2011

Nomor : Istimewa Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Jaya
di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSIDAR HARAHAP

Tempat Tanggal Lahir : Meulaboh, 30 Januari 1969
Nip : 19690130 199001 2 002
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Sayeung Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Izin Belajar kepada
saya untuk melanjutkan Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat.

Sebagai bahan bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya.

2. Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy SK 80% dan SK 100% yang telah dilegalisir.
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang tela dilegalisir.
5. Fotocopy DP3 selama 2 Tahun terakhir.
6. Surat Keterangan Aktif dari Universitas.
7. Surat Pernyataan patuh dan taat pada peraturan disiplin Pegawai Negeri Sipil.
8. Surat Pernyataan menanggung sendiri biaya pendidikan.
9. Surat Izin Suami
10. Fotocopy KRS
11. Pas foto 3x4,3 lembar.
12. Fotocopy Karpeg

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya, dan atas
pertimbangan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya Hormat saya,

dr. J I M MY SYAMSIDAR HARAHAP

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip. 19690130 199001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 16 Desember 2011

Nomor : Istimewa Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Aceh Jaya
di -
Calang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ASIAH

Tempat Tanggal Lahir : Pulau Kampai, 17 Agustus 1972
Nip : 19720817 200604 2 005
Pangkat /Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten aceh Jaya
Init Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Kampong Blang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar sudi kiranya memberikan Izin Belajar kepada saya
untuk melanjutkan Pendidikan D III Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Medika Seuramo Barat Meulaboh Aceh Barat.

Sebagai bahan bahan pertimbangan Ibu, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari direktur Rumah Sakit.

2. Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy SK 80% dan SK 100% yang telah dilegalisir.
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang tela dilegalisir.
5. Fotocopy DP3 selama 2 Tahun terakhir.
6. Surat Keterangan Aktif dari Universitas.
7. Surat Pernyataan patuh dan taat pada peraturan disiplin Pegawai Negeri Sipil.
8. Surat Pernyataan menanggung sendiri biaya pendidikan.
9. Pas foto 3x4,3 lembar.
10. Fotocopy Karpeg

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya, dan atas
pertimbangan Ibu Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hormat Saya
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y NUR ASIAH

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip. 19720817 200604 2 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSIDAR HARAHAP

Nip : 19690130 199001 2 002

Pangkat /Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)

Pekerjaan : Plt. Kasubbag Tata Usaha RSUD Kabupaten Aceh Jaya

Alamat : Desa Sayeung Kecamatan Setia Bakti

Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjalani masa Pendidikan akan Patuh dan Taat pada Peraturan
dan Undang-undang serta Peraturan Bupati (PERBUB) tentang Pemberian Izin Belajar.

Demikian surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya .

Calang, 16 Desember 2011

Yang membuat pernyataan

SYAMSIDAR HARAHAP
Nip. 19690130 199001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 13 Januari 2012

Nomor : Istimewa Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kabupaten Aceh Jaya
di -
Calang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINDA SURYANI, S.Si.T

Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 24 September 1979
Nip : 19790924 201103 2 001
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten aceh Jaya
Init Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar sudi kiranya memberikan Tugas Belajar kepada
saya untuk melanjutkan Pendidikan Pascasarjana program Magister Sain Terapan Kesehatan
Universitas Diponogoro Semarang Jawa Tengah..

Sebagai bahan bahan pertimbangan Ibu, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari direktur Rumah Sakit.

2. Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy SK yang telah dilegalisir..
4. Surat Pernyataan menanggung sendiri biaya pendidikan.
5. Pas foto 3x4,3 lembar.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya, dan atas
pertimbangan Ibu Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hormat Saya
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y LINDA SURYANI, S.Si.T

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip. 19790924 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINDA SURYANI, S.Si.T

NIP : 19790924 201103 2 001

Pangkat /Gol Ruang : Penata Muda (III/a)

Pekerjaan : Staf Rumah sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut biaya dalam bentuk apapun kepada
Pemerintah Kabupaten Aceh Jaya yang berhubungan dengan biaya Pendidikan selama dalam
Proses Pendidikan Pascasarjana program Magister Sain Terapan Kesehatan Universitas Diponogoro
Semarang Jawa Tengah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Calang, 16 Januari 2012

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Aceh Jaya

dr. J I M M Y LINDA SURYANI, S.Si.T

Nip. 19740620 200504 1 001 Nip. 19790924 201103 2 001
Calang, 12 Januari 2011

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Tugas Belajar

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINDA SURYANI, S.Si.T
Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 24 September 1979
Nip : 19790924 201103 2 001
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten aceh Jaya
Init Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Tugas Belajar kepada
saya untuk melanjutkan Pendidikan Pascasarjana Program Magister Sain Terapan Kesehatan
Universitas Diponogoro Semarang Jawa Tengah.

Sebagai bahan bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Permohonan Tugas Belajar

2. Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy SK yang telah dilegalisir.
4. Surat Pernyataan menanggung sendiri biaya pendidikan.
5. Pas foto 3x4,3 lembar.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan Bantuan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

LINDA SURYANI, S.Si.T

Nip. 19790924 201103 2 001
Calang, 24 Februari 2012

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNANDAR
Tempat /Tgl.Lahir : Pante Keutapang, 21 April 1989
Pekerjaan : Petugas Kebun RSUD Kabupaten Aceh Jaya
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya
Alamat : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan Izin kepada
saya untuk mengikuti Pendidikan (Kuliah) di Univwersitas Serambi Mekah di Lamno yang
proses belajarnya di adakan pada hari Sabtu dan Minggu dan tidak mengganggu Jam Kerja.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan Bantuan Bapak Saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

MUNANDAR
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

REKOMENDASI
Nomor :445 / /2012

1. Sehubungan Surat Permohonan Tanggal 24 Februari 2012 Perihal permohonan izin

Belajar sdr: MUNANDAR Jabatan: Petugas Kebun Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya Yang disampaikan Kepada kami tentang Izin Belajar pada
Universitas Serambi Mekah di Lamno.

2. Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan
dapat menerima permohonan dimaksud sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan
yang berlaku dan tidak terganggu jam kerja di Rumah Sakit Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Jaya.

3. Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan mohon penyelesaian lebih lanjut.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH JAYA
Plt.DIREKTUR

dr. J I M M Y
Nip. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH JAYA
Jalan Ali Gunong Lr. PMI No. 1 Calang
Kode Pos : 23654

Calang, 25 Mei 2012

Nomor : 800 / /2012 Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar Rumah Sakit Umum Daerah
Perihal : Rekomendasi Pringadi
di
Medan

1. Sehubungan Surat Permohonan Nomor: Istimewa Tanggal 24 Mei 2012 Perihal

permohonan izin Mengikuti Tes Pendidikan Anestasi sdr: SUJATMIKA, NIP : 140 334
886 Jabatan: Staf Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Jaya Yang disampaikan
Kepada kami tentang Izin Mengikuti Tes Pendidikan Anestesi di Rumah Sakit Umum
Daerah Pringadi Medan.

2. Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya dipihak kami tidak menaruh keberatan dan
dapat menerima permohonan dimaksud sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan
yang berlaku.

3. Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan mohon penyelesaian lebih lanjut.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH JAYA
Plt.DIREKTUR

dr. J I M M Y
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001