PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec. Tukdana Kab. Indramayu Telp. (0234) 7035248

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. ABDURAKHMAN

NIP : 19590712 198711 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerticala Kecamatan Tukdana Kabupaten
Indramayu

Menyatakan nama tersebut dibawah ini :

Nama : Yeni Setiani, A.Md.Keb

NR.PTT : 10.4.030.119
Tempat Tugas : Desa Pagedangan Puskesmas Kerticala Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu

Hasil Quisioner Bidan PTT Pusat, Saya menyimpulkan dan menyatakan Bidan PTT tersebut dengan
kondite * ( Kurang / Cukup / Baik ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan kebenarannya.

Indramayu, 21 Agustus 2015

Yang menyatakan,
Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

dr. H. ABDURAKHMAN
NIP. 19590712 198711 1 001

*) Coret salah satu