SURAT KETERANGAN

No. 117/RSIA-CI/III/2018

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : dr. Muladharma
Jabatan : Direktur RSIA Citra Insani Parung Bogor
Menerangkan bahwa :
Nama : Faizah Hulwa
No. RM : 087442
Tgl Masuk UGD : 25 Februari 2018
Waktu : Jam 17.20 wib

Menerangkan bahwa benar atas nama pasien tersebut mendapatkan pelayanan rawat
jalan UGD di RSIA Citra Insani pada tanggal 25 Februari jam 17.20 WIB, os datang
Dengan kasus bukan emergensi dengan diagnosa ISPA dan os sudah mendapat
penjelasan tentang alur pelayanan PPK 1 dan PPK 2 Jaminan Kesehatan Nasional .
Pasien ingin tetap mendapat pelayanan di RSIA Citra Insani
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Parung, 7 Maret 2018

Dr. Mula Dharma VA

Direktur RSIA Citra Insani