KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IJIN DINKES NO.: 503.445 / 91 - KPRI/ P / 436.7.2 / VI / 2022
Telp. 031-51500111 / 0811 3323 221
Email : wisma_husada@yahoo.co.id
JL.Dukuh Setro No. 16 Surabaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 036/SDM-WH/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Riana Restuti
Jabatan : Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada

Menugaskan bahwa ;
Nama : Saiyyidah Rofiqoh Rofiq
Jabatan : Analis Kesehatan

Sebagai petugas packing sputum TBC untuk dilakukan Tes Cepat Molekuler (TCM).

Demikian surat penugasan ini dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Surabaya,
Pada tanggal : 02 November 2023,
Penanggung Jawab Klinik Pratama
Rawat Inap Wisma Husada

dr. Riana Restuti

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IJIN DINKES NO.: 503.445 / 91 - KPRI/ P / 436.7.2 / VI / 2022
Telp. 031-51500111 / 0811 3323 221
Email : wisma_husada@yahoo.co.id
JL.Dukuh Setro No. 16 Surabaya

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 037/SDM-WH/X/2023

Kepada
Nama : Arief Prihantana
Jabatan : Supervisor Humas

Untuk melaksanakan kegiatan pengiriman dahak suspek penderita TB MDR dari Klinik Wisma
Husada ke Puskesmas Gading Surabaya pada tanggal 03 November 2023.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Surabaya,
Pada tanggal : 02 November 2023,
Penanggung Jawab Klinik Pratama
Rawat Inap Wisma Husada

dr. Riana Restuti

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IJIN DINKES NO.: 503.445 / 91 - KPRI/ P / 436.7.2 / VI / 2022
Telp. 031-51500111 / 0811 3323 221
Email : wisma_husada@yahoo.co.id
JL.Dukuh Setro No. 16 Surabaya

TANDA TERIMA SAMPEL DAHAK

No Nama Terduga TB Jenis kelamin Alamat

1. Gino Laki – laki Kalilom Lor baru V / 8

Surabaya, 18 November 2023

Analis Kesehatan
Puskesmas Gading Surabaya

Indah Noer Fitrianah, A.Md. Kes

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IJIN DINKES NO.: 503.445 / 91 - KPRI/ P / 436.7.2 / VI / 2022
Telp. 031-51500111 / 0811 3323 221
Email : wisma_husada@yahoo.co.id
JL.Dukuh Setro No. 16 Surabaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 033/SDM-WH/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Riana Restuti
Jabatan : Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada

Menerangkan bahwa ;
Nama : Wahyu Febrianto
Jabatan : Staff Umum
Alamat : Jl. Kalisari Damen 58 B Surabaya

Yang bersangkutan adalah benar sebagai Staff Umum di Klinik Pratama Rawat Inap Wisma
Husada.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melakuklan update data SISDMK sesuai dengan
keperluan yang bersangkutan.

Surabaya, 31 Oktober 2023,

dr. Riana Restuti

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IJIN DINKES NO.: 503.445 / 91 - KPRI/ P / 436.7.2 / VI / 2022
Telp. 031-51500111 / 0811 3323 221
Email : wisma_husada@yahoo.co.id
JL.Dukuh Setro No. 16 Surabaya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 035/SDM-WH/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Riana Restuti
Jabatan : Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada

Menerangkan bahwa ;
Nama : Titi Suryanti
Jabatan : Manajer Operasional
Alamat : Jl. Rajawali DD 45 Sidoarjo

Yang bersangkutan adalah benar sebagai Manajer Opersional di Klinik Pratama Rawat Inap
Wisma Husada.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melakuklan update data SISDMK sesuai dengan
keperluan yang bersangkutan.

Surabaya, 31 Oktober 2023,

dr. Riana Restuti