KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro No.16 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN RSUD

HUSADA PRIMA
NOMOR : 11/WH/KS-SEK/PKS/VIII/2023
TENTANG PENGGUNAAN AMBULANS

INDIKATOR KINERJA

1. Kecepatan respon dan komunikasi pihak penyedia ambulans saat dihubungi melalui telpon
(maksimal 10 menit petugas merespon).
2. Kecepatan waktu penjemputan pasien yang akan dilakukan rujukan (maksimal 90 menit
setelah mengkonfirmasi bisa menjemput).
3. Kelayakan mobil ambulans, fasilitas medis, pengemudi dan petugas medis ketika menjemput
pasien rujukan.
4. Penanganan pasien dari petugas medis saat dirujuk beserta biayanya
5. Kelengkapan APD petugas medis saat menangani pasien yang akan dirujuk

STANDAR PENILAIAN
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang Baik

Penanggung Jawab Direktur

Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada RSUD Husada Prima

dr. Riana Restuti drg. Dyah Retno A. Puspitorini, M.Si.

 KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro No.16 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PT.

CITRA PRIMA NUTRINDO
NOMOR : 004/PKS-EKS/VII/2023
TENTANG PENYEDIAAN MAKANAN PASIEN

INDIKATOR KINERJA
.
1. Kecepatan respon dan komunikasi pihak pihak petugas penyedia makanan saat dihubungi
melalui telpon (maksimal 10 menit petugas merespon).
2. Kecepatan waktu pengantaran makanan pasien oleh pihak petugas (maksimal 90 menit dari
jadwal pengantaran makanan dari yang sudah disepakati)
3. Kelayakan kemasan makanan berdasarkan gizi yang dibutuhkan pasien
4. Kelayakan makanan dari segi kebersihan
5. Informasi yang disampaikan berkaitan makanan yang diantar

STANDAR PENILAIAN
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang Baik

Penanggung Jawab Pimpinan

Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada PT. CITRA PRIMA NUTRINDO

dr. Riana Restuti Ludy Andang W, SKM

KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

 “ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro No.16 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN

LABORATORIUM KLINIK UTAMA KEDUNGDORO
NOMOR : 12/WH/KS-PKS/VIII/2023
TENTANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM

INDIKATOR KINERJA

1. Kecepatan respon dan komunikasi pihak petugas laboratorium (maksimal 10 menit petugas
merespon).
2. Kecepatan waktu pengambilan sampel oleh pihak petugas laboratorium (maksimal 2 jam
setelah waktu yang dispakati)
3. Kecepatan waktu pemeriksaan laboratorium dan pengantaran sampel (maksimal 2 hari
setelah sampel dibawa)
4. Kelayakan kemasan yang digunakan untuk mengantar atau mengambil
5. Jaminan produk sample tidak tertukar
6. Informasi yang disampaikan berkaitan hasil pemeriksaan

STANDAR PENILAIAN
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang Baik

Penanggung Jawab Pimpinan

Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada Laboratorium Klinik Utama
Kedungdoro

dr. Riana Restuti Sonia Darmadi, BappSc.

KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

 “ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro No.16 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN

PT. ENVIROTAMA PERKASA
NOMOR : 0649/SPK/EP-KPRIWH/VIII/2023
TENTANG PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN

INDIKATOR KINERJA

1. Kecepatan respon dan komunikasi pihak petugas Pengelola limbah B3 (maksimal 10 menit
petugas merespon).
2. Kecepatan waktu pengambilan limbah B3 (di hari yang sama setelah waktu yang
dispakati)
3. Kecepatan waktu pembersihan limbah B3 (maksimal 2 jam setelah kedatangan pihak
petugas Pengelola limbah B3
4. Kelayakan kendaraan dan kemasan yang digunakan untuk mengambil limbah B3
5. Jaminan produk tertangani dengan baik, sesuai dengan berat dan harga yang sudah
disepakati
6. Penggunaan APD petugas Pengelola limbah B3
7. Informasi yang disampaikan berkaitan hasil pemeriksaan

STANDAR PENILAIAN
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang Baik

Penanggung Jawab Pimpinan

Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada PT. Envirotama Perkasa

dr. Riana Restuti Heru Sanjaya

KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

“ WISMA HUSADA”
 d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro No.16 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN

PUSKESMAS GADING
NOMOR : 01/PKS/WH-PKM/V/023
TENTANG PEANGGULANGAN TUBERKULOSIS

INDIKATOR KINERJA

1. Kecepatan respon dan komunikasi pihak Puskesmas Gading (maksimal 30 menit petugas
merespon).
2. Kecepatan waktu penerimaan sampel (maksimal 15 menit setelah sample diantar petugas
Klinik)
3. Kecepatan waktu hasil pemeriksaan laboratorium (maksimal 4 hari setelah)
4. Jaminan produk sample tidak tertukar
5. Informasi yang disampaikan berkaitan hasil pemeriksaan

STANDAR PENILAIAN
4. Baik
5. Cukup
6. Kurang Baik

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada

dr. Riana Restuti