Daftar ISI

1. Pasal 1
:
DASAR
PERJANJ
IAN
2. Pasal 2
:
PENGER
TIAN
PENGER
TIAN
3. Pasal 3
:
MAKSU
D DAN
TUJUAN
4. Pasal 4
:
RUANG
LINGKU
P
PELAYA
NAN
KESEHA
TAN
5. Pasal 5
:
PROSED
UR
PELAKS
ANAAN
PELAYA
NAN
6. Pasal 6
:
HAK
DAN
KEWAJI
BAN
PIHAK
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 1 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

PERTAM
A.
7. Pasal 7
:
HAK
DAN
KEWAJI
BAN
PIHAK
KEDUA.
8. Pasal 8
:
KELAS
PERAWA
TAN
9. Pasal 9
:
BIAYABIAYA
PELAYA
NAN
KESEHA
TAN
10.Pasal
10 :
TATA
CARA
PENAGI
HAN
11.Pasal
11 :
TATA
CARA
PEMBAY
ARAN
12.Pasal
12 :
PENGAK
HIRAN
PERJANJ
IAN
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 2 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

13.Pasal
13 :
PENGAL
IHAN
PERJANJ
IAN
14.Pasal
14 :
FORCE
MAJEUR
E
15.Pasal
15 :
SANKSI

SANKSI
16.Pasal
16 :
PENYEL
ESAIAN
PERSELI
SIHAN
17.Pasal
17 :
MASA
BERLAK
UNYA
PERJANJ
IAN
KERJAS
AMA
18.Pasal
18 :
PEMBER
ITAHUA
N
19.Pasal
19 :
ADDEN
DUM
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 3 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

DAN
SIDE
LETTER
PERJANJ
IAN
20.Pasal
20 :
LAMPIR
ANLAMPIR
AN
21.Pasal
21 :
LAINLAIN
22.Pasal
22 :
PENUTU
P
LAMPIRAN - LAMPIRAN
I.

II.

III.

IV.

V.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Lampiran
I Ruang
Lingkup
Pelayana
n.
Lampiran
II
Prosedur
Pelayana
n.
Lampiran
III
Pengecua
lian.
Lampiran
IV Tarif
Pelayana
n
Kesehata
n
Lampiran
V Alamat
Pemberita
huan.

Hal 4 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA
KABUPATEN SERANG
DENGAN

PT TbK
TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BERLANGGANAN

NOMOR PIHAK PERTAMA
NOMOE PIHAK KEDUA

:
:

//SK.RSUD/X/20..
/IKS/MM/X/20..

AN INDUSTRI NICOMAS GEMILANG

Pada hari ini . tanggal , bulan ....................., tahun Dua Ribu..........., PARA PIHAK yang
bertanda tangan dibawah ini :
1 Dr. H. Agus Gusmara A. DHSM,
RUMA1
. MKes

DIREKTUR Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) dr. Dradjat Prawiranegara, berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Kabupaten Serang
Nomor : 821.2/KEP.508-BKDD/2011 Tanggal
28 November 2011 yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) dr. Dradjat Prawiranegara
berkedudukan di Serang, Jalan Rumah Sakit
No.1, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

..

Berkedudukan di .,
dalam hal ini diwakili oleh ..),selaku
..,berdasarkan ..
bertindak untuk dan atas nama .,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK PERTAMA/PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA, adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Dradjat Prawiranegara yang

menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada Peserta dan atau
keluarga dari PIHAK KEDUA.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 5 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

Dalam rangka pengelolaan program pelayanan kesehatan bagi Peserta dan atau Keluarga peserta agar
menjadi lebih baik dan menjangkau domisili peserta yang lebih luas serta dalam upaya penyediaan
fasilitas kesehatan yang memperhatikan kemampuan perusahaan, maka PIHAK PERTAMA sepakat
dan setuju mengadakan kerja sama dengan PIHAK KEDUA (selanjutnya disebut Perjanjian),
dengan mengikuti ketentuan-ketentuan serta syarat-syarat sebagai berikut :
PASAL 1
DASAR PERJANJIAN
1. Peraturan Bupati Serang Nomor 46 Tahun 2013 Tentang Pola Tarif Jasa Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang yang telah menerapkan pola pengelolaan
keuangan ( PPK ) Badan Layanan Umum Daerah.
PASAL 2
PENGERTIAN PENGERTIAN
1. Kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah dalam perjanjian ini mempunyai pengertian
sebagai berikut :
a. BPJS Kesehatan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang
merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
b. BPJS Ketenagakerjaan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan
yang merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan social tenaga kerja yang mencakup Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK),
Jaminan Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan Pensiun.
c. Kartu peserta BPJS adalah identitas yang diberikan oleh BPJS Kesehatan kepada setiap
peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
d. Peserta/Pasien adalah Karyawan/Karyawati yang mempunyai hubungan kerja dengan
perusahaan PIHAK KEDUA dan atau Keluarga dan dirujuk / tercatat sebagai tertanggung
yang berobat dan atau dirawat oleh PIHAK PERTAMA.
e. Pasien BPJS Murni adalah Peserta yang mengikuti seluruh ketentuan dan prosedur yang
ditentukan oleh BPJS Kesehatan.
f.

Keluarga adalah satu istri/suami yang sah menurut hokum dan terdaftar di SDM perusahaan
serta anak ke 1 (satu) sampai dengan ke 3 (tiga) yang sah dengan kondisi belum berumur 25
tahun dan atau belum menikah dan atau tidak bekerja.

g. Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubungan dengan hubungan kerja,
termasuk penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang
terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah
melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.
h. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada
peserta dalam batas-batas fasilitas yang ada di lingkungan PIHAK PERTAMA.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 6 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

i.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atau FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,
promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
yang telah dipilih oleh peserta.

j.

Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah semua jenis pelayanan kesehatan dan pengobatan
yang dilakukan oleh dokter umum, Dokter Gigi, Unit Gawat Darurat (UGD) atau pada klinik
24 jam dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani rawat inap

k. Rawat Jalan Tingkat Lajut adalah semua pelayanan dan pengobatan yang merupakan
rujukan dari Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) Tingkat Pertama yang dilaksanakan oleh
Dokter Spesialis/Ahli di rumah sakit, atau keadaan emergency.
l.

Rawat Inap adalah pemeliharaan kesehatan di rumah sakit dimana pasien menginap
setidaknya 1 (satu) malam berdasarkan rujukan dari PPK Tingkat Pertama dan/atau dari
rumah sakit lain, atau keadaan emergency.

m. Operasi adalah tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada organ tubuh
dengan atau tanpa tenaga anestesi pada suatu tempat tertentu.
n. Perawatan Khusus adalah perawatan yang membutuhkan ruangan perawatan, tindakan,
obat-obatan dan tenaga ahli yang memerlukan pemeriksaan lebih intensif, misalnya
perawatan di ICU, ICCU, HCU, PICU, Unit Luka Bakar, Unit Perinatologi, Ruang Isolasi,
dan lain sebagainya.
o.

One Day CareAdalah tindakan medis non bedah dan tindakan pengobatan kepada Peserta
yang tidak memerlukan Rawat Inap di PIHAK PERTAMA dan dikategorikan Rawat Jalan.

p. One Day Surgery adalah tindakan Pembedahan yang dilaksanakan oleh dokter di rumah
sakit dengan atau tanpa anestesi umum, dimana Peserta/pasien dapat langsung pulang tanpa
harus menjalani rawat inap, dengan lama pelayanan di rumah sakit maksimal 8 (delapan) jam.
q. Sakit/Penyakit adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan
pathologis dari keadaan normal yang sehat.
r.

Luka adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan adanya kerusakan jaringan atau
organ atau penyimpangan pathologis dari keadaan normal yang diakibatkan suatu trauma.

s. Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan oleh dokter Rawat Jalan Tingkat Pertama
untuk pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut ke unit spesialis dan atau rawat inap di rumah
sakit.
t.

Gawat Darurat/Emergency adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan

tindakan medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi
peserta, seperti kesadaran menurun, sesak/obstruksi nafas, kejang-kejang, hiperpireksia,
dehidrasi akut, perdarahan, patah tulang, trauma kepala, dan lain-lain, yang harus dibuktikan
dengan keterangan medis yang diberikan oleh dokter yang merawat.

u. Perlu Secara Medis adalah semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dengan
keadaan medis peserta, yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan Peserta dan sejalan
dengan diagnosis dan keadaan klinis peserta, serta sesuai dengan Standar Pelayanan Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang atau standar pelayanan lain (lembaga yang
diakui secara medicolegal) dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak peserta atau
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 7 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

dokter yang merawatnya, pelayanan mana dilakukan ditempat sesuai untuk pengobatan yang
diperlukan dengan cara ekonomis, efisien dan tidak bersifat percobaan atau eksperimen.
v. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang
kesehatan untuk mempraktekkan bidang ilmunya kepada masyarakat, misal : Dokter.
w. Rekam Medis/Medikal Record adalah dokumen medis pribadi, yang berisi seluruh catatan
medis pasien yang melakukan pemeriksaan di PPK, diisi oleh dokter. Dokumen rekam medis
adalah milik PPK dan isi rekam medis merupakan milik pribadi pasien, penyimpanannya
terkait perundangan yang berlaku.
x. Rumah Sakit adalah rumah rumah sakit yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA sebagai fasilitas
rujukan bagi peserta PIHAK KEDUA.
y. Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA yang menyatakan bahwa PIHAK KEDUA akan menanggung semua biaya
pelayanan kesehatan peserta PIHAK KEDUA.
z. Surat Rujukan Peserta BPJS Kesehatan adalah Surat Rujukan Pelayanan Kesehatan yang
dikeluarkan oleh FKTP untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah sakit yang
menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
aa. Pengecualian adalah pelayanan kesehatan/tindakan yang tidak dijamin oleh PIHAK
KEDUA.
ab. Force Majeure adalah kejadian diluar kemampuan/kendali salah satu PIHAK untuk tetap
dapat melaksanakan kewajibannya atau memenuhi hak PIHAK lainnya, yang oleh karenanya
tidak boleh dianggap sebagai kesalahan PIHAK yang mengalaminya, melainkan dilindungi
dan tidak akan dituntut atau digugat atas kerugian yang diderita PIHAK lainnya. Force
Majeure termasuk didalam kejadian-kejadian sebagai akibat dari gempa bumi, angin topan,
kebakaran, huru hara, peperangan, pemogokan masal dan peraturan perundang-undangan atau
peraturan baik dari pemerintah tingkat pusat maupun tingkat daerah, yang pelaksanaannya
secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing PIHAK.
ac. Hospital Monitoring adalah informasi atas kondisi, diagnose, tindakan, pengobatan dan
biaya layanan selama Peserta menjalani pelayanan kesehatan di PIHAK PERTAMA.
2. PARA PIHAK sepakat bahwa dalam perjanjian ini :
a. Judul suatu pasal atau ayat semata-mata hanya untuk memudahkan saja dan tidak dapat
dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam
perjanjian ini.
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya.
c. Kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda termasuk perseorangan, perusahaan,
kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama lainnya, pemerintah dan badan-badan pemerintah.
d. Apabila suatu hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan pelaksanaan suatu
hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, jatuh pada hari Sabtu, Minggu
atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau kewajiban tersebut dianggap jatuh pada
hari kerja berikutnya, kecuali apabila ditentukan lain secara tegas oleh PARA PIHAK dalam
Perjanjian ini.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 8 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

e. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak teripisahkan dalam Perjanjian ini.
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama
PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kepada peserta dan/atau keluarga PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menunjuk PIHAK PERTAMA sebagaimana PIHAK
PERTAMA menerima penunjukkan PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai provider bagi
PIHAK KEDUA, sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
Kerjasama ini.
PASAL 4
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan oleh provider sebagaimana dimaksud pasal 3 (pasal tiga)
Perjanjian ini dan tata cara/prosedur pelayanan bagi Peserta dalam memperoleh pelayanan kesehatan
di rumah sakitm adalah :
1. Pelayanan Gawat Darurat (Emergency).
2. Rawat Jalan.
3. Rawat Inap.
4. Pelayanan Medical Chek Up.
5. Pelayanan Penunjang Medis.
6. Pelayanan Administrasi.
Selanjutnya sebagaimana diuraikan secara rinci dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
PASAL 5
PROSEDUR PELAKSANAAN PELAYANAN
Prosedur Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan oleh provider bagi Peserta dalam memperoleh pelayanan
kesehatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud pasal 3 (pasal tiga) Perjanjian
ini adalah :
(1) PIHAK PERTAMA dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta PIHAK
KEDUA berpedoman pada Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
dr. Dradjat Prawiranegara atau Standar Pelayanan lain (lembaga yang diakui secara
medicolegal) yang disepakati PARA PIHAK, dengan mengikuti prosedur seperti diuraikan
pada Lampiran II Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Dalam hal karyawan PIHAK KEDUA membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA, Peserta Harus menyerahkan foto copy Kartu Peserta Perusahaan yang masih
berlaku dan Surat Rujukan serta Surat Jaminan Perusahaan dan atau Kartu peserta Asuransi
yang Kerjasama dengan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara dan masih berlaku.
(3) Dalam hal karyawan PIHAK KEDUA membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA, PIHAK PERTAMA wajib untuk terlebih dahulu memeriksa Surat Jaminan
Perusahaan, Kartu Peserta dan mencocokkannya dengan bukti identitas diri peserta yang

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 9 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

masih berlaku (KTP, KPK). Apabila diperlukan PIHAK PERTAMA

mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung kepada PIHAK KEDUA.

dapat

(4) PIHAK PERTAMA wajib mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA
melalui telepon atau fax. dalam hal peserta memerlukan layanan kesehatan yang perlu secara
medis untuk kasus emergency dan atau rawat inap.
(5) PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk mewajibkan pasien membayar uang muka
dan atau pembayaran apapun diawal.
(6) Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA harus tetap
memperhatikan pambatasan-pembatasan dan pengecualian-pengecualian yang terdapat dalam
Lampiran III perjanjian ini.
(7) Apabila dianggap perlu, dengan pertimbangan indikasi medis dan demi keselamatan
pasien/Peserta, PIHAK PERTAMA dapat merujuk pasien/Peserta PIHAK KEDUA ke
rumah sakit lain yang pasilitas pelayanan medisnya lebih lengkap atas persetujuan PIHAK
KEDUA.
(8) Pelayanan Obat kepada peserta dan atau keluarganya adalah obat yang sesuai dengan resep
dokter dengan mengacu pada Daftar Formularium Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Serang Edisi VII Tahun 2013 (Revisi). (diganti FORNAS BPJS)
(9) Apabila suatu obat dan atau penunjang medis yang diperlukan secara medis tidak ada dalam
persediaan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA wajib mengupayakan hingga
ada dan semua biaya yang timbul dibayar terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA,
selanjutnya dimasukkan kedalam tagihan kepada PIHAK KEDUA dengan melampirkan
berkas dokumen pendukung yang sah dan tanpa dikenakan biaya tambahan oleh PIHAK
PERTAMA.
Selanjutnya sebagaimana diuraikan secara rinci dalam lampiran III dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA.
(1) Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
lain dari perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Memberlakukan Peserta sebagai Pasien Umum, apabila :
Sebagaimana disebut dalam Pasal 5ayat 2 Perjanjian ini tidak dipenuhi.
Surat Jaminan yang dikeluarkan pejabat berwenang tidak di tanda tangani dan/atau
tidak stempel/cap PIHAK KEDUA.
Masa berlakunya kartu Peserta telah habis.
b. Memperoleh informasi tentang Peserta yang berhak memperoleh Pelayanan Kesehatan
di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
c. Mengajukan usulan atau saran untuk kepentingan PARA PIHAK.
d. Memperoleh pembayaran biaya pelayana kesehatan dari PIHAK KEDUA atas
pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 10 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

(2) Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasalpasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta yang membawa Bukti Kepesertaan
BPJS Kesehatan dan atau Surat Jaminan Perusahaan dengan menjamin bahwa
pengobatan dan perawatan kesehatan yang diberikan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan PIHAK KEDUA adalah :
Berdasarkan Standard dan Prosedur Pelayanan yang berlaku di rumah sakit PIHAK
PERTAMA.
Berdasarkan diagnosis yang menjadi sebab utama diperlukannya perawatan kesehatan
yang bersangkutan.
b. Mengajukan tagihan kepada PIHAK KEDUA atas selisih biaya pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada Peserta PIHAK KEDUA.
c. Memberitahukan kepada PIHAK KEDUA pemberlakuan ketentuan tarif baru apabila
ada perubahan.
d. Membantu pelaksanaan Hospital Monitoring.
e. Mempertimbangkan usulan dan saran yang diajukan PIHAK KEDUA untuk
kepentingan PARA PIHAK.
f.

Menjamin penulisan resep obat bagi Peserta berpedoman pada Daftar Formularium
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang Edisi VIII Tahu 2013 (Revisi).
(Ganti FORNAS)
PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA.

(1) Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-pasal lain
dari perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk :
a. Mendapatkan fasilitas Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sesuai dengan kemampuan
dan fasilitas yang tersedia di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA atas saran/usulan/complain/ keluhan
yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian
ini oleh PIHAK PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak
diterimanya saran/usulan/complain/keluhan dari PIHAK KEDUA.
c. Mengajukan usul atau saran untuk kepentingan PARA PIHAK.
d. Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA
dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada mendapatkan data dan informasi
tentang pasilitas PIHAK PERTAMA.
e. Melakukan Hospital Monitoring atas kesehatan pasien Peserta kepada PIHAK
PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :
Untuk mengetahui kondisi umum kesehatan Peserta, PIHAK KEDUA berhak
mendapatkan informasi dari Perawat PIHAK PERTAMA.
Untuk mengetahui pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari Peserta,
PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi dari dokter yang merawat dan atau
dari Perawat PIHAK PERTAMA dengan izin dari dokter yang merawat.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 11 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

(2) Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
lain dari perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Memberikan Surat Jaminan Perusahaan yang akan digunakan oleh Peserta untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
b. Memenuhi pembayaran atas biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan
oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta dan atau keluarganya sesuai tagihan yang
diajukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sepanjang memenuhi
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini.
c. Mengikuti dan mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
d. Mempertimbangkan usulan dan saran yang diajukan PIHAK KEDUA untuk
kepentingan PARA PIHAK.
PASAL 8
KELAS PERAWATAN
Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, maka
hak Peserta atas kelas/kamar perawatan ditentukan sebagai berikut :
(1) Hak Peserta atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar perawatan
sebagaimana tercantum pada Kartu Peserta BPJS atau Surat Jaminan dari PIHAK KEDUA.
(2) Apabila Peserta menggunakan fasilitas yang lebih tinggi dari yang tertera pada Surat Jaminan
Rawat Inap PIHAK KEDUA berdasarkan kemauan sendiri, maka Peserta diperlakukan
sebagai Pasien Umum dan seluruh biaya yang timbul dibebankan kepada Peserta.
(3) Dalam hal Peserta memakai standar kelas perawatan BPJS yang lebih tinggi dari standar
perolehan kelas yang tertera pada Surat Jaminan Rawat Inap PIHAK KEDUA, maka Peserta
diperlakukan sebagai pasien BPJS murni atau Pasien Umum yang bertanggung jawab secara
penuh terhadap selisih biaya peningkatan/kenaikan Kelas perawatan maupun pemeriksaan
penunjang, obat dan tindakan medis terkait yang diterimanya pada rumah sakit/fasilitas
kesehatan milik PIHAK PERTAMA.
(4) Penggunaan kelas yang lebih tinggi dari yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap
yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA hanya diperkenankan apabila kelas yang menjadi
haknya penuh/tidak tersedia yang dinyatakan dalam keterangan tertulis dari PIHAK
PERTAMA. Dalam hal kamar dan kelas perawatan yang sesuai dengan hak Peserta tidak
tersedia, maka PIHAK PERTAMA akan memberikan kamar lain satu kelas di atasnya
maksimum 2 (dua) Hari kalender atas biaya PIHAK KEDUA.
(5) Apabila kelas yang menjadi hak Peserta telah tersedia, maka PIHAK PERTAMA
berkewajiban untuk memindahkan Peserta yang bersangkutan pada kelas atau fasilitas
perawatan yang sesuai dengan haknya.
(6) Dalam hal Peserta menolak untuk dipindahkan ke kelas yang menjadi haknya, maka Peserta
tersebut dianggap menggunakan kelas yang lebih tinggi atas kemauan sendiri dan Peserta
harus membayar sendiri selisih biaya Pelayanan Kesehatan, terhitung sejak tanggal kelas
yang menjadi hak Peserta telah tersedia.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 12 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

PASAL 9
BIAYA-BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA, mengacu pada tarif yang
disepakati oleh PARA PIHAK yaitu Peraturan Bupati Serang Nomor 46 Tahun 2013 Tentang Pola
Tarif Jasa Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang yang telah
menerapkan pola pengelolaan keuangan ( PPK ) Badan Layanan Umum Daerah sebagaiman
tercantum dalam Lampiran 4 perjanjian ini.
(1) PIHAK PERTAMA tidak akan menarik biaya
apapun terhadap peserta kecuali pada kasus
seperti pada pasal 6 ayat (1) point a dan pasal 8
ayat (2) dan ayat (3) Perjanjian ini.
(2) Setiap perubahan pada tarif yang disepakati dan
atau buku tarif harus diberitahukan kepada
PIHAK KEDUA untuk mendapatkan persetujuan,
dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif
tersebut tidak berlaku surut.
(3) Biaya obat-obatan disesuaikan dengan harga yang
telah ditetapkan Kedua Belah Pihak
PASAL 10
TATA CARA PENAGIHAN
(1) Waktu pengajuan tagihan :
a. Pengajuan tagihan atas biaya Pelayanan Kesehatan Peserta yang telah diverifikasi oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan secara kolektif dan teratur
setiap bulannya selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya setelah
Peserta dan atau keluarganya menerima layanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
b. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak,
maka tagihan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA wajib diajukan selambatlambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.
(2) PIHAK KEDUA melakuakan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan yang dikirimkan
oleh PIHAK PERTAMA.
(3) Dalam hal hasil verifikasi terhadap tagihan tersebut, PIHAK KEDUA menemukan
kekeliruan atau penyimpangan, atau berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum
memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak
pembayaran tagihan dan meminta PIHAK PERTAMA untuk memperbaiki tagihannya dan
menyampaikan kembali tagihan tersebut yang telah diperbaiki kepada PIHAK KEDUA
dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 13 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

(4) Apabila PIHAK KEDUA telah melakukan pembayaran dan dikemudian hari ditemukan
adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
PERTAMA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada PIHAK KEDUA.
(5) Dokumen penagihan klaim :
PIHAK PERTAMA mengajukan tagihan kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dokumen
pendukung, diantaranya adalah :
a. Kwitansi asli bermaterai cukup,
b. Perincian biaya perawatan dan rekapitulasi tagihan klaim.
c. Bukti tindakan (pelayanan Penunjang Diagnostik)
d. Foto copy Surat Rujukan.
e. Copy Resep
f. Keteranga Diagnosa (Keterangan Medis)
g. Foto Copy Kartu Peserta.
h. Foto copy Surat Jaminan (khusus untuk rawat inap atau tindakan khusus)
PASAL 11
TATA CARA PEMBAYARAN
(1) Pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kalender terhitung sejak tanggal
PIHAK KEDUA menerima tagihan secara lengkap dan telah diverifikasi oleh PARA
PIHAK.
(2) Pembayaran klaim-klaim akan dilakukan PIHAK KEDUA dengan proses pemindahbukuan
bank (bank transfer) ke rekening PIHAK PERTAMA pada :
Bank
: Bank Jabar Banten
Cabang
: Serang
Nomor Rekening
: 007 003 000 858 1
Atas nama
: Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang
(3) Biaya pemindah bukuan (bank transfer) ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
(4) Setelah melaksanakan pemindah bukuan (bank transfer) PIHAK KEDUA menyampaikan
tanda bukti pemindak bukuan (bank transfer) dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.
(5) Setiap perubahan nomor rekening bank harus diberitahukan kepada PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening
yang baru.
PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Tanpa mengesampingkan Pasal 6 dan Pasal 7, Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau
diakhiri sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini berakhir berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut.
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari
kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 14 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak yang bersangkutan oleh
Pemerintah.
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut.
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh penbgadilan, dan.
f.

Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan dilikuidasi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara syah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku

(2) Kecuali sebagai akibat Force Majeure dan ketentuan ayat 1 point a, b,c ,d, e, dan f, maka
dalam hal salah satu Pihak bermaksud untuk membatalkan/mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, wajib menyampaikan pemberitahuan
secara tertulis berikut alasannya kepada Pihak lain mengenai maksud tersebut sekurangkurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
(3) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini sebelum masa berlakunya berakhir
sebagimana dimaksud ayat (1) pasal ini, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan kalimat kedua dan ketiga Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata yang berlaku di Indonesia, sepanjang mengenai disyaratkannya suatu putusan atau
penetapan Badan Peradilan untuk mengakhiri suatu perjanjian, sehingga untuk mengakhiri
Perjanjian yang dimaksud tidak diperlukan lagi keputusan atau ketetapan pengadilan.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
PASAL 13
PENGALIHAN PERJANJIAN
Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagai provider yang timbul berdasarkan Perjanjian ini
tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali apabila
pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian ini atau berdasarkan
persetujuan tertulis PIHAK KEDUA.
PASAL 14
FORCE MAJEURE
(1) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
(2) Copas B Braun
(3) Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh Surat Keterangan dari pejabat yang
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 15 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.pihak yang terkena
peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(4) Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak
yang mengalami Force Majeure akan melebih mejangka waktu 30 (tiga puluh) hari, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembaliran Perjanjian ini, sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini.
(5) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak yang mengalami peristiwa
Force Majeure bukan tanggungan Pihak yang lain.
PASAL 15
SANKSI SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajiban sebagai provider, dan atau
b. Tidak memberikan fasilitas dan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta sesuai dengan haknya
berdasarkan produk yang dipilihnya, dan atau
c. Memungut biaya tambahan kepada Peserta, yang melanggar ketentuan sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini, maka :
PIHAK KEDUA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya Pelayanan
Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA sampai adanya penyelesaian yang dapat
diterima oleh PIHAK KEDUA.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya
sebagaimana diatur dalam Pasal 11 ayat (1) Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengenakan sanksi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan keterlambatan yang
dihitung dari jumlah klaim/tagihan yang tertunggak. (Copas Hermina)

PASAL 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perbedaan penafsiran, pendapat dan atau perselisihan diantara PARA PIHAK
sehubungan dengan isi atau bentuk pelaksanaan dan atau tidak dilaksanakannya ketentuan
dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui
musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak tercapai kata mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut ke Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK sepakat memilih kediaman
atau domisili hukum yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Serang.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 16 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

PASAL 17
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ..................... bulan ............... tahun dua
ribu ............ (.................... 20....) dan akan berlaku untuk jangka waktu ..... (.....) tahun
yaitu sampai dengan tanggal ........... bulan ........... tahun .............. (................. 20.....) dan
jika tidak ada pemberitahuan MAKA, perjanjian ini akan DIPERPANJANG /
BERHENTI dengan sendirinya.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali apabila di sepakati oleh kedua belah pihak.
3. Apabila PARA PIHAK ada keinginan untuk memperpanjang, maka selama dalam proses
perpanjangan tersebut ikatan perjanjian kerjasama ini masih dianggap berlaku sampai
dengan Perjanjian Kerjasama yang baru selesai.
4. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk menyelesaikan

kewajiban yang masih berjalan

PASAL 18
PEMBERITAHUAN
Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau
persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya
dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung
atau melalui faximili dan dialamatkan kepada nama yang tercantum dalam lampiran V.
PASAL 19
ADDENDUM DAN SIDE LETTER PERJANJIAN
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur tersendiri dalam bentuk
Addendum, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Perjanjian ini.
(2) Dalam hal perubahan/penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/material, maka
perubahan/penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter.
(3) Untuk perubahan harga obat, karena sifatnya berkala dengan jangka waktu yang relatif
pendek, maka tidak mengganggu kegiatan operasional Perjanjian ini dalam implementasinya
dapat dilakukan dengan membuat Side Letter yang ditandatangani PARA PIHAK.
(4) Baik Addendum maupun Side Letter merupakan bagian yang mempunyai kekuatan hukum
yang sama dengan Perjanjian ini dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 20
LAMPIRAN-LAMPIRAN
(1) Perjanjian ini disertai dengan Lampiran-lampiran di bawah ini.
a. Lampiran I Ruang Lingkup Pelayanan.
b. Lampiran II Prosedur Pelayanan.
c. Lampiran III Pengecualian.
d. Lampiran IV Tarif Pelayanan Kesehatan
e. Lampiran V Alamat Pemberitahuan.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 17 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

(2) Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini sebagaimana disebutkan dalam ayat (1) Pasal ini
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama serta mengikat PARA PIHAK seperti Pasal-pasal lain dalam Perjanjian ini.
PASAL 21
LAIN-LAIN
(1) Perjanjian ini merupakan satu-satunya Perjanjian yang berlaku dan mengikat PARA PIHAK,
oleh karenanya isi dalam perjanjian ini tidak dapat diubah dan atau ditambah tanpa
persetujuan tertilis terlebih dahulu dari PARA PIHAK.
(2) Judul-judul dalam perjanjian ini bukanlah dimaksudkan sebagai suatu istilah yang berdampak
hukum terhadap ketentuan dalam Perjanjian dan juga tidak untuk ditafsirkan berkaitan
dengan isinya.
PASAL 22
PENUTUP
Perjanjian ini dilangsungkan di Serang, pada hari dan tanggal tersebut dalam awal kata Perjanjian ini,
yang dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai cukup serta berlaku sebagai asli serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan efektif berlaku sejak tanggal, bulan dan tahun
disebutkan pada Pasal 17 Perjanjian ini serta ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
PT. PARTAJASA
UNIT PATRA ANYER BEACH RESORT
(d/h ANYER BEACH MOTEL)

GENERAL MANAGERr. .

PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA

Dr. H. AGUS GUSMARA A. DHSM, MKes.

DIREKTUR

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 18 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN-LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SERANG
DENGAN
PT
Nomor PIHAK PERTAMA :
Nomor PIKAK KEDUA
:
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak teripisahkan dalam Perjanjian ini.
LAMPIRAN I
RUANG LINGKUP PELAYANAN
A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY)
Yang termasuk Pelayanan Gawat Darurat/Emergency adalah keadaan yang memerlukan
pemeriksaan dan tindakan medis segera meliputi :
1. Pemeriksaan dokter.
2. Tindakan Medis.
3. Pelayanan Penunjang Medis (sederhana sampai canggih).
4. Pelayanan Obat.
5. Pemeriksaan lanjut bila diperlukan.
B. RAWAT JALAN.
Yang termasuk dalam Pelayanan dan Perawatan Rawat Jalan antara lain :
1.
Penyuluhan dan konsultasi dokter
2.
Pemeriksaan lanjut bila diperlukan
3.
Pelayanan Penunjang Diagnostik (sederhana sampai canggih).
4.
Pelayanan Obat.
5.
Pemeriksaan kehamilan, termasuk 2 (dua) kali pemeriksaan USG
6.
Perawatan rehabilitasi medis.
7.
Pelayanan khusus meliputi :
a. Imunisasi dasar.
Imunisasi dasar dibatasi hanya untuk imunisasi wajib yang pertama kali :
BCG.
Hepatitis B.
Polio.
DPT.
Campak.
b. Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum.
c. Protesa gigi, tangan, kaki, mata, dan lain-lain.
d. Perawatan gigi :
Tunjangan ini meliputi perawatan dan pengobatan gigi sbb :
Penambalan gigi dengan amalgam/komposit.
Pencabutan gigi.
Operasi gigi atas anjuran dokter atau pertimbangan medis.
Perawatan syaraf gigi.
Pembersihan karang gigi.
Operasi gigi untuk geraham bungsu.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 19 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

e. Kaca mata /contact Lens.

Penggantian atas pembelian kaca mata, atau contact lens
diberikan pada Pekerja yang sudah bekerja minimal 1
(satu) tahun.
Penggantian atas pembelian kaca mata, atau contact lens
harus disertai resep dokter (atau rujukan Optik)
Waktu penggantian Contact lens berlaku 1 (satu) tahun
sekali dan penggantian bingkai berlaku 2 (dua) tahun
sekali.
Biaya contact lens berlaku 1 (satu) tahun sekali
Hilang/ rusak sebelum waktunya tidak diganti oleh
perusahaan.
Diberikan bagi Pekerja yang masih aktif.
Suami/istri dan anak Pekerja yang masih aktif, untuk
lensa, frame dan contact lens tidak diganti.
Penggantian lensa, frame dan contact lens tidak
diberikan bagi suami/istri anak Pekerja, Pekerja dengan
status MPP dan pensiunan.
C. RAWAT INAP
Yang termasuk dalam Pelayanan dan Perawatan Rawat Inap antara lain :
1. Parawatan dan akomodasi di Ruang Perawatan Biasa dan Ruang Perawatan Khusus dan
Bersalin.
2. Pemeriksaan oleh dokter umum, dokter spesialis/sub spesialis.
3. Pelayanan Penunjang Medis sederhana sampai canggih.
4. Tindakan medis yang bersifat diagnostic, terapeutik dan operatif.
5. Perawatan Khusus, antara lain : ICU, HCU, NICU
6. Pelayanan obat-obatan.
7. Persalinan termasuk Rawat Inap.
a. Persalinan dijamin Perusahaan sampai persalinan ke-3 (termasuk keguguran), sedang
untuk persalinan ke-4 (termasuk keguguran) dan seterusnya menjadi beban Pekerja
b. Kelahiran kembar dianggap kelahiran tunggal/normal.
c. Untuk unit penentuan besarnya biaya melahirkan normal, Caesar dan kuratasi untuk
masing-masing level jabatan ditentukan oleh unit masing-masing.
d. Segala biaya yang muncul akibat penggunaan alat kontrasepsi atau dilakukannya
perawatan yang berhubungan dengan kesuburan tidak ditanggung.
e. Kelebihan biaya yang telah ditentukan atau biaya-biaya yang muncul diluar proses
persalinan menjadi tanggungan Pekerja.
f. Biaya sebelum dan sesudah persalinan merupakan biaya rawat jalan.
g. Rawat lanjutan pasca melahirkan karena adanya kelainan pada ibu & bayi masuk ke
biaya rawat inap.
h. Biaya kamar, dokter dan obat-obatan mengacu pada plafon rawat inap Pekerja yang
bersangkutan.
i. Tindakan operasi Caesar, penguguran kandungan, kuratase harus disertai surat
diagnose dokter menyertakan pertimbangan medis alasan diperlukannya tindakan
tersebut adalah memang benar guna atau demi mempertahankan keselamatan jiwa
sang ibu dan/ atau sang anak.
D. MEDICAL CHECK UP
1. Yang termasuka Check Up adalah :
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 20 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

General Medical Chek Up (lengkap).

E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Pelayanan Penunjang Medis yang ditanggung Perusahaan, adalah :
1. Radiologi.
2. CT. Scanning.
3. Rehabilitasi Medisa.
4. EKG, EEG.
5. Laboratorium.
6. Cuci darah ditanggung Perusahaan maksimal 25 (dua puluh lima) kali dalam setahun.
7. Pelayanan Forensik.
8. Transfortasi (Ambulance).
9. Pelayanan Transfusi Darah.
F. PELAYANAN ADMINISTRASI
Pelayanan administrasi adalah sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Dokter
2. Resume Medis
3. Kartu Berobat

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 21 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN II
PROSEDUR PELAYANAN
A. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY)
1. PIHAK PERTAMA wajib untuk memberikan pertolongan dan perawatan terlebih
dahulu pada pasien PIHAK KEDUA yang dalam keadaan gawat darurat yang
membutuhkan perawatan emergency & rawat inap tanpa membawa surat jaminan (hanya
menunjukkan Kartu Peserta).
2. PIHAK PERTAMA mengkonfirmasikan kejadian tersebut kepada PIHAK KEDUA
melalui surat, telepon atau faximili.
3. PIHAK KEDUA menerbitkan Surat jaminan Perusahaan yang ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang di PIHAK KEDUA dan disampaikan kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu maksimal 2 (dua) kali 24 jam hari kerja.
4. Bila terjadi pada hari libur atau hari besar, maka disampaikan pada hari berikutnya.
B. RAWAT JALAN
1. Peserta datang dengan menunjukkan Kartu Peserta atau ID Card.
2. Rumah Sakit akan mencocokkan Kartu Peserta atau ID Card Peserta dengan Identitas
Peserta/Tanda Pengenal lainnya, missal KTP, SIM, Kartu Pegawai, dan lain-lain.
3. Pelayanan Kesehatan yang diberikan sesuai dengan benefits yang tertera dalam Kartu
Peserta serta bukan merupakan Pengecualian.
4. Pelayanan dokter spesialis boleh langsung adalah Dokter Spesialis Anak, Kandungan, Gigi
dan Mata (kelainan refraksi tidak ditanggung)
5. Pelayanan Dokter Spesialis dapat langsung diberikan kepada peserta pemegang Kartu
Executive.
6. Tindakan imunisasi dan Keluarga Berencana tidak ditanggung.
7. Jika dibutuhkan/dirujuk Rawat InapRumah Sakit, maka dalam 2 x 24 jam harus menghubungi
PIHAK KEDUA di telepon .. ext : atau Fax . Dengan
data Pelaporan Pasien Rawat Inap unrtuk mendapatkan Surat Jaminan PIHAK KEDUA.
8. Obat dan tindakan tidak ditanggung dalam rawat jalan : obat-obat yang berhubungan
dengan kecantikan. Obat-obat bebas/tanpa Resep Dokter, missal : Neozep, Procold, Bodrex,
Refagan, Shampoo dan sejenisnya, sabun dan lain-lain, Obat Golongan Food Suplement,
obat-obat Psikotropika, Viagra dan sejenisnya, Obat dan pengobatan untuk penyakit kelamin
(GO, Syphilis, HIV/AIDS, Condyloma/jengger ayam), Oba-obat dan tindakan Keluarga
Berencana serta tindakan dan pengobatan imunisasi.
C. RAWAT INAP
1. Pelayanan Rawat Inap merupakan kelanjutan dari Rawat Jalan atau langsung melalui
Instalasi Rawat Darurat.
2. Peserta harus menunjukkan Kartu Peserta dan identitas diri pada saat peserta datang
di rumah sakit.
3. Petugas administrasi PIHAK PERTAMA mencocokkan Kartu Peserta Perusahaan
PIHAK KEDUA dengan identitas Peserta berupa KTP atau SIM atau Kartu Pelajar.
4. Penetapan Pasien Rawat Inap harus sesuai dengan Hak Kelas/Plan Kartu Peserta,
sekurang-kurangnya Kelas 1 pada Rumah Sakit PIHAK KEDUA dan pelayanan
sesuai Benefits di Kartu (RJ, RI, Gigi, Lahir dan RG).
5. Petugas Administrasi PIHAK PERTAMA melaporkan data pasien masuk ke PIHAK
KEDUA atau mengirimkan Formulir Pelaporan Rawat Inap melalui Faximili.
Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 22 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

6. Dengan data tersebut, PIHAK KEDUA akan mengeluarkan Surat Jaminan

Perusahaan paling lambat dalam waktu 2 x 24 jam.
7. Konfirmasi Rawat Inap pada hari kerja (senin Jumat) Pukul 08.00 17.00 WIB
dan Sabtu Pukul 09.00 13.00 di Telp. ext . Atau Fax.
. Emergency call : .
8. Surat jaminan merupakan bukti Persetujuan PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA dapat menagihkan semua biaya pelayanan Kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta tersebut dengan Surat Penagihan dan melampirkan
dokumen pendukung lainnya.
D. MEDICAL HECK UP
1. Dengan pertimbangan kesehatan Pekerja dan kepentingan Perusahaan, maka jika dianggap
perlu Pekerja akan dimintakan secara resmi untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
(General Medical Check Up).
2. Untuk butir diatas, tanpa adanya permintaan dari Perusahaan, maka biaya pemeriksaan
kesehatan (General Medical Check Up) tidak dapat diajukan penggantiannya kepada PIHAK
KEDUA.
3. Peserta yang memerluka General Medical Check Up harus membawa Surat Jaminan dan
menunjukkan Kartu Peserta Perusahaan
E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
Untuk mendapatkan Pelayanan Penunjang Medis maka perlu adanya :
1. Surat Pengantar (surat Perintah) dari dokter yang merawat.
2. Surat Jaminan Perusahaan.
F. PELAYANAN ADMINISTRASI.
1. Peserta PIHAK PERTAMA yang akan mengurus Surat Keterangan dokter/Resume Medis,
mengajukan Surat Permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan melampirkan :
a. Formulir Keterangan Dokter dari asuransi tertentu.
b. Foto copy Kartu Berobat yang mencantumkan Nomor Rekam Medis.
2. Berdasarkan surat permohonan PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK PERTAMA
memberikan pelayanan pembuatan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis (data Asuransi).
3. PIHAK PERTAMA akan menyelesaikan pelayanan pembuatan Surat Keterangan
Dokter/Resume Medis (data Asuransi) selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak
diterimanya Surat Permohonan dari PIHAK KEDUA.
4. Apabila selama 30 (tiga puluh) hari sejak PIHAK PERTAMA menerima surat Permohonan
pembuatan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis belum terselesaikan, makaPIHAK
PERTAMA wajib memberikan penjelasan secara tertulis tenteng kesulitan yang dihadapi
dalam pembuatan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis tersebut.
5. Apabila dalam proses pengurusan Surat Keterangan Dokter/Resume Medis tersebut
mengalami kesulitan, PARA PIHAK akan mencari jalan keluar sebaik-baiknya.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 23 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN III
PENGECUALIAN
I.

SAKIT DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

Hal-hal tersebut dibawah ini tidak ditanggung Perusahaan, adalah :
1. Perawatan kosmetik & kecantikan (pemutih, program postur/berat badan dan yang
sejenisnya). Perawatan kosmetik bisa dilakukan penggantian hanya jika ada
pernyataan dari dokter yang melakukan perawatan yang menjelaskan bahwa
perawatan tersebut diperlukan guna menghindarkan bahaya terhadap kondisi
Pekerja bersangkutan.
2. Operasi plastik yang merupakan tindakan kosmetik.
3. Penyakit gangguan jiwa, kecuali akibat penyakit kerja.
4. Penyakit bawaan. Penyakit dan atau cacat bawaan sejak lahir.
5. Penyakit yang disebabkan oleh gangguan alcohol/narkotik/ecstasy, dll.
6. Penyakit menular seksual.
7. Cidera yang diakibatkan oleh percobaan bunuh diri/melanggar hukum.
8. Alat-alat kesehatan : thermometer, ice cup, dan sejenisnya.
9. Barang-barang yang dijajakan di apotek dan tidak ada kaitannya dengan penyakit :
bahan pembersih gigi (tapal gigi), susu, obat-obatan tradisional.
10. Akupunktur.
11. Hearing aid.
12. Terapy laser yang bersifat kosmetik.
13. Perawatan, tindakan, pemeriksaan ketidak suburban, kontrasepsi,sterilisasi, yang
sejenis lainnya.
14. Pengobatan, perawatan,dan tindakan oleh dan/ atau ditempat praktek alternative,
dukun, dsb.
15. Sakit, cidera, pengobatan, parawatan, tindakan akibat kegiatan olah raga beresiko
tinggi, seperti : tinju, tarung bebas, terjun, berkuda, balap, serta yang sejenis
lainnya.

II.

BIAYA DILUAR TANGGUNGAN PERUSAHAAN

1. Biaya telepon, mini bar ekstra bed dan lain-lain yang tidak ada hubungan dengan
perawatan kesehatan Pekerja, menjadi biaya pribadi.
2. Jika kelas kamar atau harga kamar yang digunakan pekerja lebih besar dari
ketentuan tersebut diatas, maka kelebihan biaya yang muncul dari nilai kamar dan
segala fasilitas lain yang berhubungan dengan nilai kamar akan menjadi tanggung
jawab Pekerja dan diselesaikan pada waktu akan keluar dari rumah sakit.
3. Persalinan ke-4 (termasuk keguguran) dan seterusnya menjadi beban pekerja.
4. Segala biaya yang muncul karena penggunaan alat kontrasepsi atau dilakukannya
perawatan yang berhubungan dengan kesuburan tidak ditanggung.
5. Persalinan dijamin Perusahaan sampai persalinan ke-3 (termasuk keguguran),
sedangkan untuk persalinan ke-4 (termasuk keguguran) dan seterusnya menjadi
beban pekerja.
6. Segala biaya yang muncul karena penggunaan alat kontrasepsi atau dilakukannya
perawatan yang berhubungan dengan kesuburan tidak ditanggung.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 24 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

7. Untuk general check up (lengkap), tanpa adanya permintaan dari Perusahaan, maka
biaya pemeriksaan kesehatan (general chek up) tidak bisa diajukan
penggantiannya.
8. Pembuatan atau pemasangan gigi palsu, pembuatan atau pemasangan kawat gigi,
penambalan dengan logam mulia. capping/bridging, perawatan dengan tujuan
kosmetik.
9. Penggantian lensa, frame dan contact lens tidak diberikan bagi :
a. Suami/istri anak Pekerja, Pekerja dengan status MPP dan pensiunan.
b. Suami/istri dan anak Pekerja yang masih aktif, untuk lensa, frame dan contact lens
tidak diganti.

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 25 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

LAMPIRAN IV

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 26 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA

TARIF LAMPIRAN V
ALAMAT PEMBERITAHUAN
PIHAK PERTAMA :

Nama
Jabatan
Alamat
Telephone
Fax
E-mail
HP

:
:
:
:
:
:
:

Dr. IIS AISAH

Kepala Instalasi Pelayanan Kemitraan
Jl. Rumah Sakit Umum Nomor 1 Serang
(0254)200528, (0254)200829 ext. 249
(0254)200787
rsudserangkemitraan@yahoo.com
Atau

Nama
Jabatan
Alamat
Telephone
Fax
HP

:
:
:
:
:
:

Hendra Suhendra
Staff Instalasi Pelayanan Kemitraan
Jl. Rumah Sakit Umum Nomor 1 Serang
(0254)200528, (0254)200829 ext. 249
(0254)200787
087871775009

PIHAK KEDUA :
Nama
Jabatan
Alamat
Fax
E-mail
HP

:
:
:
:
:
:

Paraf PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama antara PT D........................a dengan RSUD Serang

Hal 27 dari 27
Paraf PIHAK KEDUA