Nama SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Nama Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Tugas Fungsi Sub-Fungsi (Kegiatan) Output Aspek Judul SOP

1 2 3 4 5 6

A Menyediakan pelayanan kesehatan primer Menyediakan sarana dan Sarana dan Prasarana Pengadaan Tata Cara Pemanfaatan
kepada masyarakat prasana dalam pelayanan Dana Kapitasi JKN dan
kesehatan Non JKN
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

A. Data Kegiatan
1 Judul SOP : Tata Cara Penetapan Izin Operasional Rumah Sakit
2 Jenis Kegiatan : Rutin
3 Penanggung Jawab
a. Produk : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
b. Kegiatan : Bidang Pelayanan Kesehatan
4 Scope (Ruang Lingkup) : Pemerintah Daerah Kabupaten Buleleng

B. Identifikasi Kegiatan
1 Judul Kegiatan : Izin Operasional Rumah Sakit
Penyiapan perangkat pendukung serta persyaratan Izin Operasional Rumah Sakit sesuai dengan
2 Langkah Awal : peraturan yang berlaku
3 Langkah Utama : Tata Cara Pengurusan Izin Operasional Rumah Sakit
4 Langkah Akhir : Penetapan Izin Operasional Rumah Sakit

C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal
1 Penanggung Jawab Rumah Sakit mengajukan surat permohonan disertai dengan kelengkapan
persyaratan Izin Operasional Rumah Sakit ( maksimal tiga bulan sebelum masa berlaku izin
operasional sebelumnya habis ) ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Adapun kelengkapan
persyaratan Permohonan Izin Operasional Rumah Sakit adalah sebagai berikut :

a. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali
b. Profil Rumah Sakit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur
organisasi

c. Isian instrument self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan,
sumber daya manusia, peralatan, bangunan, dan prasarana

d. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
e. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat layak fungsi
f. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan
g. Daftar Sumber Daya Manusia
h. Daftar peralatan medis dan non medis
i. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan

j. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan
dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
peralatan tertentu

k. Dokumen administrasi dan manajemen

2 Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan (Kasi Yankes Rujukan) Dinas Kesehatan Kabupaten
melakukan verifikasi berkas permohonan Izin Operasional Rumah Sakit yang telah diajukan
paling lambat selama 1 (satu) bulan

3 Kasi Yankes Rujukan mengembalikan berkas permohonan Izin Operasional Rumah Sakit yang
belum lengkap

4 Penanggung jawab Rumah Sakit melengkapi persyaratan yang kurang dalam jangka waktu
paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak pemberitahuan disampaikan

5 Kasi Yankes Rujukan melakukan pengecekan kembali terhadap berkas yang telah diajukan
kembali

Langkah Utama 6 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari mengeluarkan surat
penolakan atau permohonan izin operasional apabila pihak pemohon tidak dapat memenuhi
persyaratan dalam jangka waktu yang telah ditentukan

7 Kasi Yankes Rujukan menentukan jadwal untuk melakukan visitasi ke Rumah Sakit yang telah
mengajukan permohonan Izin Operasional Rumah Sakit dan telah memenuhi persyaratan

8 Kasi Yankes Rujukan menyiapkan surat yang berisikan jadwal visitasi ke Rumah Sakit yang
telah mengajukan permohonan Izin Operasional Rumah Sakit

9 Kasi Yankes Rujukan membuat surat penugasan untuk Tim Visitasi Izin Operasional Rumah
Sakit yang terdiri dari : ( 1 ) Penilai Persyaratan Pelayanan, ( 2 ) Penilai Persyaratan Sumber
Daya Manusia, ( 3 ) Penilai Persyaratan Peralatan, ( 4 ) Penilai Persyaratan Sarana dan Prasarana,
dan ( 5 ) Penilaian Persyaratan Manajemen dan Administrasi

10 Kasi Yankes Rujukan mengirimkan surat jadwal visitasi ke Rumah Sakit yang telah mengajukan
permohonan Izin Operasional Rumah Sakit
 11 Kasi Yankes Rujukan mengirimkan surat penugasan kepada Tim Visitasi Izin Opersaional
Rumah Sakit

12 Kepala Bidang ( Kabid ) Pelayanan Kesehatan dan Kasi Yankes rujukan serta Tim Visitasi secara
internal melakukan rapat persiapan sebelum memvisitasi Rumah Sakit yang telah mengajukan
Izin Operasional Rumah Sakit sehari sebelum melakukan visitasi

13 Kasi Yankes Rujukan membuat notulen hasil rapat persiapan visitasi

14 Kabid Pelayanan Kesehatan, Kasi Yankes Rujukan dan Tim Visitasi melakukan visitasi dan
penilaian terhadap Rumah Sakit sesuai dengan waktu yang telah ditentukan sebelumnya paling
lambat 14 ( empat belas ) hari setelah berkas lengkap

15 Tim Visitasi mengumpulkan format penilaian Izin Operasional Rumah Sakit kepada Kasi Yankes
Rujukan

16 Kasi Yankes Rujukan melakukan pembuatan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) terhadap hasil
penilaian tersebut selama paling lambat 7 ( tujuh) hari

17 Kasi Yankes Rujukan mengirimkan surat pemberitahuan yang disertai dengan lampiran BAP ke
Rumah Sakit yang telah dilakukan visitasi dan penilaian

Langkah Akhir 18 Rumah Sakit yang telah dinilai, melengkapi persyaratan Izin Operasional yang kurang lengkap

19 Kasi Yankes Rujukan menyiapkan sertifikat Izin Operasional Rumah Sakit kepada pemohon
yang telah memenuhi persyaratan

20 Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Rujukan memparaf sertifikat Izin Operasional Rumah Sakit
yang akan diterbitkan

21 Kepala Dinas Kesehatan menandatangani sertifikat Izin Operasional yang akan diterbitkan

22 Kasi Pelayanan Kesehatan Rujukan melakukan pencatatan pada buku registrasi serah terima

23 Kasi Pelayanan Kesehatan Rujukan menyerahkan sertifikat Izin Operasional Rumah Sakit
kepada pemohon.
 Nomor SOP : 365/SOP.Dinkes/ /2015
Tanggal Pembuatan 26 April 2017
Tanggal Revisi -
Tanggal Efektif Tuesday, September 20, 2016
Pemerintah Kabupaten Buleleng Disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. I Gusti Nyoman

Mahapramana

Nama SOP NIP.19104121988031012

Tata Cara Penetapan Izin Operasional Klinik
Bidang Pelayanan Kesehatan Utama

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 1. Menguasai Mekanisme Penetapan Izin Operasional Rumah Sakit
2. Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Memahami tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
3. Menguasai Komputer
3. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan 5. Pendidikan Minimal SLTA

4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 512 tahun 2007 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran / Kedokteran Gigi
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 tahun2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan

Perizinan Rumah Sakit

Keterkaitan SOP Peralatan/ Perlengkapan

1.SOP Penyusunan Renja 1. Komputer

2.SOP Penyusunan RKA 2. Printer

3.SOP Penyusunan Rencana Kinerja Tahunan 3.ATK

Peringatan Pencatatan & Pendataan

Jika SOP ini tidak dilaksanakan akan berdampak pada penilaian kinerja Dinas (Tuliskan hambatan, penyimpangan, atau usulan perubahan SOP pada
Kesehatan Kabupaten Buleleng kolom di bawah ini. Bila tidak cukup, dapat ditambahkan pada lembar
kosong)
Tata Cara Penetapan Izin Operasional Rumah Sakit

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN Penanggung Jawab Rumah KET
TIM VISITASI KASI YANKES RUJUKAN KABID YANKES KEPALA DINAS KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
Sakit
1 Penanggung Jawab Rumah Sakit Surat Permohonan Izin dan 1 Hari Disposisi
mengajukan surat permohonan disertai Kelengkapan Persyaratan
dengan kelengkapan persyaratan Izin
Operasional Rumah Sakit ( maksimal tiga
bulan sebelum masa berlaku izin
operasional sebelumnya habis ) ke Dinas
Kesehatan Kabupaten. Adapun
kelengkapan persyaratan Permohonan
Izin Operasional Rumah Sakit

2 Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Data 30 Hari Data yang telah diverifikasi
Rujukan (Kasi Yankes Rujukan) Dinas
Kesehatan Kabupaten melakukan
verifikasi berkas permohonan Izin
Operasional Rumah Sakit yang telah
diajukan paling lambat selama 1 (satu)
bulan

3 Kasi Yankes Rujukan mengembalikan Data 1 Hari Data

berkas permohonan Izin Operasional
Rumah Sakit yang belum lengkap

4 Penanggung jawab Rumah Sakit Data 60 Hari Data yang telah dilengkapi
melengkapi persyaratan yang kurang
dalam jangka waktu paling lambat 60
(enam puluh) hari sejak pemberitahuan
disampaikan

5 Kasi Yankes Rujukan melakukan Data 7 Hari Data yang telah diverifikasi
pengecekan kembali terhadap berkas yang
telah diajukan kembali

6 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dalam Surat penolakan atau 1 Hari Pembatalan permohonan
jangka waktu 7 (tujuh) hari mengeluarkan pembatalan Ijin
surat penolakan atau permohonan izin
operasional apabila pihak pemohon tidak
dapat memenuhi persyaratan dalam
jangka waktu yang telah ditentukan

7 Kasi Yankes Rujukan menentukan jadwal Data 1 Hari Jadwal visitasi

untuk melakukan visitasi ke Rumah Sakit
yang telah mengajukan permohonan Izin
Operasional Rumah Sakit dan telah
memenuhi persyaratan
 8 Kasi Yankes Rujukan menyiapkan surat Daftar Surat 1 Hari Surat Jadwal Visitasi
yang berisikan jadwal visitasi ke Rumah
Sakit yang telah mengajukan permohonan
Izin Operasional Rumah Sakit

9 Kasi Yankes Rujukan membuat surat Daftar Tim Visitasi 1 Hari Surat Penugasan Tim Visitasi
penugasan untuk Tim Visitasi Izin
Operasional Rumah Sakit yang terdiri dari
: ( 1 ) Penilai Persyaratan Pelayanan, ( 2 )
Penilai Persyaratan Sumber Daya
Manusia, ( 3 ) Penilai Persyaratan
Peralatan, ( 4 ) Penilai Persyaratan Sarana
dan Prasarana, dan ( 5 ) Penilaian
Persyaratan Manajemen dan Administrasi

10 Kasi Yankes Rujukan mengirimkan surat Surat 1 Hari Tanda terima surat
jadwal visitasi ke Rumah Sakit yang telah
mengajukan permohonan Izin Operasional
Rumah Sakit

11 Kasi Yankes Rujukan mengirimkan surat Surat Penugasan 1 Hari Tanda terima surat
penugasan kepada Tim Visitasi Izin
Opersaional Rumah Sakit

12 Kepala Bidang ( Kabid ) Pelayanan Data 1 Hari Check list Penilaian

Kesehatan dan Kasi Yankes rujukan serta
Tim Visitasi secara internal melakukan
rapat persiapan sebelum memvisitasi
Rumah Sakit yang telah mengajukan Izin
Operasional Rumah Sakit sehari sebelum
melakukan visitasi

13 Kasi Yankes Rujukan membuat notulen Data 1 Hari Hasil notulen

hasil rapat persiapan visitasi

14 Kabid Pelayanan Kesehatan, Kasi Yankes Check list Penilaian 1 Hari Daftar Hasil Penilaian
Rujukan dan Tim Visitasi melakukan
visitasi dan penilaian terhadap Rumah
Sakit sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan sebelumnya paling lambat 14
( empat belas ) hari setelah berkas lengkap

15 Tim Visitasi mengumpulkan format Daftar Hasil Penilaian 1 Hari Data

penilaian Izin Operasional Rumah Sakit
kepada Kasi Yankes Rujukan
16 Kasi Yankes Rujukan melakukan Data 7 Hari BAP
pembuatan Berita Acara Pemeriksaan
(BAP) terhadap hasil penilaian tersebut
selama paling lambat 7 ( tujuh) hari

17 Kasi Yankes Rujukan mengirimkan surat Surat dengan lampiran BAP 1 Hari Tanda terima surat
pemberitahuan yang disertai dengan
lampiran BAP ke Rumah Sakit yang telah
dilakukan visitasi dan penilaian

18 Rumah Sakit yang telah dinilai, Data 14 Hari Data yang telah lengkap
melengkapi persyaratan Izin Operasional
yang kurang lengkap

19 Kasi Yankes Rujukan menyiapkan BAP 1 Hari Draft Sertifikat Izin

sertifikat Izin Operasional Rumah Sakit
kepada pemohon yang telah memenuhi
persyaratan

20 Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Draft Sertifikat izin 1 Hari Draft Sertifikat izin yang
Rujukan memparaf sertifikat Izin telah di paraf
Operasional Rumah Sakit yang akan
diterbitkan

21 Kepala Dinas Kesehatan menandatangani Draft Sertifikat izin yang 1 Hari Sertifikat Izin
sertifikat Izin Operasional yang akan telah di paraf
diterbitkan

22 Kasi Pelayanan Kesehatan Rujukan Sertifikat Izin dan Buku 1 Hari Sertifikaat Izin tang telah
melakukan pencatatan pada buku registrasi dicatat
registrasi serah terima

23 Kasi Pelayanan Kesehatan Rujukan Sertifikat Izin 1 Hari Penerbitan Izin Operasional
menyerahkan sertifikat Izin Operasional
Rumah Sakit kepada pemohon.
 LAMPIRAN I : SOP Pengadaan Barang/Jasa Dana Kapitasi
dan Non Kapitasi JKN
Nomor :
Tanggal :

RENCANA PENGADAAN BARANG / JASA

DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama Puskesmas :
Bulan :

NO KODE REKENING URAIAN BELANJA VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
 Mengetahui ……………………………., Tanggal Bulan 2015
Kepala Puskesmas ………………………………….. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

________________________________ ________________________________
NIP. NIP.

Tata Cara Pengisian Formulir RKA-SKPD 1:

Formulir Rencana Pengadaan Barang / Jasa Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN adalah Formulir untuk mengisi Rencana
Pengadaan Barang / Jasa yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN untuk 1 bulan berikutnya.

Rencana Pengadaan Barang / Jasa Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN dibuat setiap bulan pada akhir bulan untuk rencana
pengadaan pada bulan berikutnya.

1. Nama Puskesmas diisi Nama puskesmas yang mengusulkan rencana pengadaan barang/jasa dana kapitasi dan non
kapitasi JKN
2. Bulan diisi nama bulan rencana planksanaan Pengadaan Barang / Jasa Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN
3. Kolom 1 (Nomor) diisi nomor urut Rencana Pengadaan Barang / Jasa Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN
4. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, obyek, rincian obyek belanja
5. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun, kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek belanja
6. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah barang/jasa yang akan diadakan
7. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari volume barang/jasa yang akan diadakan
8. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan besaran satuan dana kapitasi JKN.
9. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah belanja yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian obyek
pendapatan. Jumlah belanja dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5.