Lembar Pertanyaan Kegiatan Evaluasi Partisipatif

Program Advokasi Hak Kesehatan Seksual Reproduksi (HKSR) dan Gizi

Lembaga Pengkajian dan Pemberdayaan Masyarakat (LP2M) Sumatera Barat Indonesia

Mohon kesediaan Ibu/Uni/Sdri untuk mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini merupakan
kuesioner yang digunakan untuk melihat sejauh mana pengaruh dan dampak Program
Advokasi Hak Kesehatan Seksual Reproduksi (HKSR) selama 5 tahun. Jawaban yang
Ibu/Uni/Sdri berikan akan berguna untuk pemenuhan Hak Kesehatan Seksual Reproduksi dan
Gizi yang lebih baik dimasa yang akan datang. Atas Perhatian dan Kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

Suku

Pekerjaan

No Hp

Nama Lembaga/Instansi/Kelompok

Status di
Lembaga/Instansi/Kelompok
Alamat
Lama terlibat Program HKSR ……….Tahun
Dari Tahun…………… Sampai Tahun…………..
Daftar Istilah

HKSR : Hak Kesehatan Seksual dan Reproduksi

Kespro : Kesehatan Seksual dan Reproduksi

FKPAR : Forum Komunitas Akar Rumput

FPM : Forum Perempuan Muda dampingan LP2M di 15 nagari/kelurahan di

3 Kab.Kota (Padang, Padang Pariaman, Kab. Tanah Datar)

Layanan Kesehatan : Setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama
dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan, perorangan, keluarga, kelompok ataupun masyarakat.
 Lembar Pertanyaan

No Pertanyaan Jawaban
1. Apa yang Anda ketahui tentang
program Hak Kesehatan Seksual
dan Reproduksi (HKSR)?

2. Apa saja Hak Hak Kesehatan

Seksual dan Reproduksi yang
Anda ketahui ?

3. Apakah perubahan yang Anda

rasakan setelah terlibat dalam
program HKSR ?

4. Apa harapan Anda untuk

Program HKSR lebih baik ?

5. Apa saran Anda untuk Program

HKSR lebih baik ?
6. Bagaimana Anda menjaga
kebersihan tubuh sehari-hari?

7. Bagaimana Anda sebagai

perempuan muda merawat tubuh
dan alat reproduksi saat
menstruasi?

8. Berapa kali Anda mengganti

pembalut saat menstruasi?

9. Bagaimana cara Anda

membuang sampah pembalut?

10. Bagaimana cara Anda

memenuhi kebutuhan gizi
sehari-hari?

11. Dari mana sumber gizi untuk

Anda dan keluarga?

12. Apa saja jenis makanan yang

Anda konsumsi sehari-hari?

13. Apa saja kandungan

gizinya(Protein, Karbohidrat,
Lemak dan Vitamin, dll)?

14. Bagaimana pembagian kerja

 sehari-hari antara anak laki-laki
dan perempuan di dalam
keluarga Anda?
Sebutkan tugas anak perempuan
dan tugas anak laki-laki
15. Bagaimana Anda mengelola
sampah sisa makanan/sampah
rumah tangga lainnya?

16. Bagaimana cara Anda memilih

teman laki laki?

17. Apa saja aktivitas yang Anda

lakukan bersama teman laki laki
Anda?

18. Apakah Anda memiliki pacar?

19. Jika Ya, apa saja kegiatan yang

Anda lakukan dengan pacar
Anda?

20. Berapa usia ideal laki laki dan

perempuan untuk menikah
menurut Anda?
21. Mengapa usia tersebut menjadi
usia ideal untuk menikah?

22. Berapa umur ideal perempuan

 hamil anak pertama?
23. Mengapa diumur tersebut
dianggap ideal?

24. Berapa jarak ideal kelahiran

anak pertama dengan anak
selanjutnya?
25. Apakah Anda pernah
mendapatkan informasi tentang
alat kontrasepsi?
26. Dari mana Anda mendapat
informasi tentang alat
kontrasepsi?

27. Apa saja jenis alat kontrasepsi

untuk perempuan?

28. Apa saja jenis alat kontrasepsi

untuk laki laki?

29. Apa saja kelebihan dan

kekurangan alat kontrasepsi
untuk perempuan?

30. Apa saja kelebihan dan

kekurangan alat kontrasepsi
untuk laki laki?

31. Apakah Anda sudah pernah

menyampaikan pengetahuan
tentang kesehatan reproduksi
dan gizi kepada orang lain?
(sudah /belum), jika sudah
 (lanjut ke pertanyaan berikutnya
, jika belum (lanjut ke
pertanyaan No 36)
32 Kepada siapa saja informasi
tersebut Anda sampaikan?

35. Hal-hal apa saja yang Anda

sampaikan?

33. Dalam kegiatan/acara apa

informasi tersebut Anda
sampaikan ?

34. Apakah ada hambatan yang

Anda temui dalam
menyampaiakan informasi
tersebut?
(Ya/Tidak)
35. Jika Ya, apa hambatannya?

36. Apakah Anda pernah mengalami

masalah yang berhubungan
dengan kesehatan reproduksi
dan gizi? (Ya/Tidak), jika Ya
(lanjut ke pertanyaan
berikutnya), jika Tidak (lanjut ke
pertanyaan No 41)
37. Apakah Anda mendapatkan
 layanan kesehatan untuk
mengatasi masalah tersebut?
(Ya/Tidak)
38. Dari siapa Anda mendapatkan
layanan kesehatan tersebut?
39. Apa saja jenis layanan kesehatan
yang didapatkan ?

40. Apakah Anda merasa puas

terhadap informasi dan
pelayanan yang didapatkan? Jika
puas, mengapa? Jika tidak puas
mengapa? 

41. Apa saran Anda agar informasi

dan pelayanan HKSR dan gizi
sesuai dengan yang Anda
harapkan? 

Catatan :

Jika ada keraguan dan ketidakjelasan dalam pengisian kuisioner ini, Ibu/Uni/Sdri bisa
menghubungi nomor di bawah ini :

 Kota Padang (Lusi Anggrayni/ Hp.:0821 7432 2340)

 Kabupaten Padang Pariaman (Muziatur Rahma/ Hp.: 0852 7858 6642)
 Kabupaten Tanah Datar (Wira Fajriani/ Hp.:0813 6353 3041)
 Lembar Pertanyaan Kegiatan Evaluasi Partisipatif
Program Advokasi Hak Kesehatan Seksual Reproduksi (HKSR) dan Gizi
Lembaga Pengkajian dan Pemberdayaan Masyarakat (LP2M) Sumatera Barat Indonesia

Mohon kesediaan Ibu/Uni/Sdri untuk mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini merupakan
kuesioner yang digunakan untuk melihat sejauh mana pengaruh dan dampak Program
Advokasi Hak Kesehatan Seksual Reproduksi (HKSR) selama 5 tahun. Jawaban yang
Ibu/Uni/Sdri berikan akan berguna untuk pemenuhan Hak Kesehatan Seksual Reproduksi dan
Gizi yang lebih baik dimasa yang akan datang. Atas Perhatian dan Kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Suku
Status Pernikahan
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Umur pertama menikah
Jumlah anak ……………….Pr…………………….Lk
Umur pertama melahirkan
Umur terakhir melahirkan
No Hp
Nama Lembaga/Instansi/Kelompok
Jabatan/Posisi
Alamat
Lama terlibat Program HKSR ……….Tahun
Dari Tahun…………… Sampai Tahun…………..
Daftar Istilah

HKSR : Hak Kesehatan Seksual dan Reproduksi

Kespro : Kesehatan Seksual dan Reproduksi

FKPAR : Forum Komunitas Akar Rumput

FPM : Forum Perempuan Muda dampingan LP2M di 15 nagari/kelurahan di

3 Kab.Kota (Padang, Padang Pariaman, Kab. Tanah Datar)

Layanan Kesehatan : Setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama
dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan, perorangan, keluarga, kelompok ataupun masyarakat.

Kebijakan : keputusan yang diambil oleh pemerintah atau pemimpin

kelompok/organisasi dalam usaha memilih tujuan-tujuan dan cara-cara
untuk mencapai tujuan-tujuannya. Kebijakan ini bisa bersumber dari
didorong oleh masyarakat suatu daerah.
 Lembar Pertanyaan

No Pertanyaan Jawaban
1. Apa yang Ibu/Uni
ketahui tentang program
Hak Kesehatan Seksual
dan Reproduksi
(HKSR)?

2. Apa saja Hak Hak

Kesehatan Seksual dan
Reproduksi yang Ibu/Uni
ketahui ?

3. Apakah perubahan yang

Ibu/Uni rasakan setelah
terlibat dalam program
HKSR ?

4. Apa harapan Ibu/Uni

untuk Program HKSR
lebih baik ?

5. Apa saran Ibu/Uni untuk

Program HKSR lebih
baik ?
6. Bagaimana Ibu/Uni
menjaga kebersihan
tubuh sehari-hari?

7. Bagaimana cara Ibu/Uni

merawat tubuh dan alat
reproduksi saat
menstruasi?

8. Berapa kali Ibu/Uni

mengganti pembalut saat
menstruasi?
9. Bagaimana cara Ibu/Uni
membuang sampah
pembalut?

10. Bagaimana cara Ibu/Uni

memenuhi gizi sehari-
hari?

11. Dari mana sumber gizi

untuk Ibu/Uni dan
keluarga?

12. Apa saja jenis makanan

yang Ibu/Uni konsumsi
sehari-hari?

13. Apa saja kandungan

gizinya(Protein,
Karbohidrat, Lemak dan
 Vitamin, dll)?
14. Bagaimana Ibu/Uni
mengelola sampah sisa
makanan/sampah rumah
tangga lainnya?
15. Apakah Suami (yg
menikah) atau keluarga
(yang tidak menikah)
mendukung Ibu/Uni
untuk berkegiatan di luar
rumah? Jika Ya, apa
bentuk dukungan yang
diberikan kepada Ibu?
16. Bagaimana pembagian
kerja sehari-hari antara
anak laki-laki dan
perempuan di dalam
keluarga Ibu/Uni?
Sebutkan tugas anak
perempuan dan tugas
anak laki-laki
17. Bagaimana pembagian
peran (yg menikah)
antara Ibu/Uni dengan
suami dalam
mengerjakan pekerjaan
rumah?
18. Berapa usia ideal laki
laki dan perempuan
untuk menikah menurut
Ibu/Uni ?
19. Mengapa usia tersebut
menjadi usia ideal untuk
 menikah?

20. Berapa umur ideal

perempuan hamil anak
pertama?
21. Mengapa diumur tersebut
dianggap ideal?

22. Berapa jarak ideal

kelahiran anak pertama
dengan anak selanjutnya?
23. Apakah Ibu/Uni
mengunakan alat
kontrasepsi (Ya/Tidak)
24. Jika Ya, apa jenis Alat
Kontrasepsi yang
Ibu/Uni gunakan
25. Jika Tidak mengapa ?

26. Apakah suami/pasangan

Ibu/Uni menggunakan
alat kontrasepsi
27 Jika Ya mengapa?

28. Jika Tidak Mengapa?

29. Apakah Ibu/Uni pernah

mendapatkan informasi
 tentang alat kontrasepsi?
30. Dari mana Ibu/Uni
mendapat informasi
tentang alat kontrasepsi?

31. Apa saja jenis alat

kontrasepsi untuk
perempuan?

32. Apa saja jenis alat

kontrasepsi untuk laki
laki?

33. Apa saja kelebihan dan

kekurangan alat
kontrasepsi untuk
perempuan?
34. Apa saja kelebihan dan
kekurangan alat
kontrasepsi untuk laki
laki?
35. Apakah ada alokasi
anggaran khusus untuk
pengadaan alat
kontrasepsi dan
pemeriksaan kesehatan
reproduksi? (Ya/ Tidak)
36. Jika Ya mengapa?

37. Jika Tidak mengapa?

38. Dari mana sumber

anggaran khusus
 tersebut?

39. Apakah Ibu/Uni sudah

pernah menyampaikan
pengetahuan tentang
kesehatan reproduksi dan
gizi kepada orang lain?
(sudah /belum), jika
sudah (lanjut ke
pertanyaan berikutnya),
jika belum (lanjut ke
pertanyaan No 45)
40. Kepada siapa saja
informasi tersebut
Ibu/Uni sampaikan?

41 Hal-hal apa saja yang

Ibu/Uni sampaikan?

42. Dalam kegiatan/acara

apa informasi tersebut
Ibu/Uni sampaikan ?

43. Apakah ada hambatan

Ibu/Uni dalam
menyampaikan informasi
tersebut (Ya/Tidak)
44. Jika Ya, apa
hambatannya

45. Apakah Ibu/Uni pernah

mengalami masalah yang
 berhubungan dengan
kesehatan reproduksi dan
gizi? (Ya/Tidak), jika Ya
(lanjut ke pertanyaan
berikutnya), jika Tidak
(lanjut ke pertanyaan No
53)
46. Sebutkan masalah apa
yang Ibu/Uni alami?

47. Bagaimana Ibu/Uni

mengatasi masalah
tersebut?

48. Apakah Ibu/Uni

mendapatkan layanan
kesehatan untuk
mengatasi masalah
tersebut? (Ya/Tidak), jika
Ya (lanjut kepertanyaan
selanjutnya), jika Tidak
(lanjut ke pertanyaan No.
53)
49. Dari siapa Ibu/Uni
mendapatkan layanan
kesehatan tersebut?
50. Apa saja jenis layanan
kesehatan yang
didapatkan ?

51. Apakah Ibu/Uni merasa

puas terhadap informasi
 dan pelayanan yang
didapatkan? Jika puas,
mengapa? Jika tidak puas
mengapa? 
52. Apa saran Ibu/Uni agar
informasi dan pelayanan
HKSR dan gizi sesuai
dengan yang Ibu/Uni
harapkan? 
53. Apakah Ibu/Uni pernah
membantu orang lain
dalam pemenuhan dan
perlindungan HKSR dan
Gizi? (Pernah/Tidak
Pernah), Jika Pernah
(lanjut kepertanyaan
selanjutnya), jika Tidak
Pernah (lanjut ke
pertanyaan No 58)
54. Bantuan apa yang pernah
Ibu/Uni berikan?

55. Bagaimana cara Ibu/Uni

memberi bantuan?

56. Siapa saja yang terlibat?

57. Apa saja peran pihak

tersebut?
58. Apakah Ibu/Uni pernah
membantu orang lain
yang mengalami masalah
yang berhubungan
dengan kesehatan
reproduksi dan gizi,
(Ya/Tidak),jika Ya
(lanjut ke pertanyaan
berikutnya), jika Tidak
(lanjut ke pertanyaan No
64)
59. Sebutkan masalah apa
yang Ibu/Uni bantu?

60. Bagaimana Ibu/Uni

membantu mengatasi
masalah tersebut?

61. Siapa saja yang terlibat?

62. Apa saja peran pihak

tersebut?

63. Selama Ibu/Uni ikut

dalam penanganan kasus
apakah terjadi
peningkatan atau
penurunan jumlah
kasus ? (Peningkatan/
Penurunan), jika terjadi
 peningkatan mengapa?
jika terjadi penurunan
mengapa?

64. Apakah di nagari sudah

ada kebijakan
pemenuhan dan
perlindungan HKSR dan
Gizi?

65. Jika sudah ada, apa saja

kebijakan tersebut?

66. Apa peran Ibu/Uni dalam

perumusan kebijakan
tersebut?

67. Bagaimana sikap Ibu/Uni

terhadap kebijakan
tersebut?
(mendukung/tidak
mendukung)

68. Jika mendukung

mengapa? jika tidak
mendukung mengapa ?

69. Apa upaya yang Ibu/Uni

lakukan supaya orang
tahu dengan kebijakan
tersebut?

70. Melalui kegiatan apa

 Ibu/Uni
menginformasikan
kebijakan tersebut?

71. Pihak mana yang

membantu Ibu/Uni
menginformasikan
kebijakan tersebut?
72. Apa peran mereka?

73. Apakah Ibu/Uni

mempunyai usaha?
(Ya/Tidak)

74. Apa jenis usaha yang

Ibu/Uni miliki?

75. Sejak kapan Ibu/Uni

mendirikan usaha
tersebut?

76. Apa tujuan Ibu/Uni

dalam mendirikan usaha
tersebut?

77. Bagaimana kondisi usaha

Ibu/Uni 5 tahun terakhir
(meningkat/menurun??
78. Jika meningkat
mengapa?
79. Jika menurun mengapa?

80. Bagaimana pengaruhnya

terhadap pemenuhan gizi
keluarga?

81. Dari mana Ibu/Uni

mendapatkan modal
usaha /bantuan usaha?
82. Untuk apa keuntungan
usaha Ibu/Uni (untuk
membatu kebutuhan
keluarga, untuk
shopping, untuk
pendidikan anak, untuk
pemeriksaan kesehatan
diri, untuk kegiatan
agama seperti umrah dan
haji, dll)

Catatan :

Jika ada keraguan dan ketidakjelasan dalam pengisian kuisioner ini, Ibuk/Uni/Sdri bisa
menghubungi nomor di bawah ini

 Kota Padang (Lusi Anggrayni/ Hp.:0821 7432 2340)

 Kabupaten Padang Pariaman (Muziatur Rahma/ Hp.: 0852 7858 6642)
 Kabupaten Tanah Datar (Wira Fajriani/ Hp.:0813 6353 3041)