CHECKLIST JENIS – JENIS PELAYANAN

DI UPTD. PUSKESMAS MUMBULSARI

Tanggal :
Nama Pelanggan :

N
KEGIATAN YA TIDAK
O
Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang pelayanan
1
promosi kesehatan di puskesmas mumbulsari ?
Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang pelayanan
2
Kesehatan Lingkungan di puskesmas mumbulsari?
3 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang pelayanan
Kesehatan Keluarga di puskesmas mumbulsari?
4 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang pelayanan Gizi di
puskesmas mumbulsari?
5 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit di puskesmas
mumbulsari?
6 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang pelayanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat di puskesmas
mumbulsari?
7 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang pelayanan Upaya
Kesehatan Gigi pada Masyarakat di puskesmas mumbulsari?
8 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Kesehatan Tradisional Komplementer Terintegras di puskesmas
mumbulsari?
9 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Kesehatan Kerja dan Olah Raga di puskesmas mumbulsari ?
10 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Pemeriksaan Umum di puskesmas mumbulsari?

11 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan

Pemeriksaan Khusus (disability,lansia,bayi/balita) di
puskesmas mumbulsari?
12 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Kesehatan Keluarga di puskesmas mumbulsari?
13 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan Gawat
Darurat di puskesmas mumbulsari?
14 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Kefarmasian (apotek) di puskesmas mumbulsari?
15 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Laboratorium di puskesmas mumbulsari?
 16 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan Rawat
Inap di puskesmas mumbulsari?
17 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan poli
Gizi di puskesmas mumbulsari?
18 Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang Pelayanan
Persalinan di puskesmas mumbulsari?

KETERANGAN :
 Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban YA jika Dilakukan
 Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban TIDAK jika Tidak Dilakukan

Petugas

( )