KUESIONER PENELITIAN

Identitas Responden
1.
2.
3.
4.

Nama
:
Alamat
:
Kehamilan ke :
Umur kehamilan :

I). Faktor Struktur Sosial

1. Apakah pendidikan formal terakhir yang pernah ibu ikuti ?
a.SD
b.SLTP
c.SMU
d.Akademik/ PT
2. Apakah ibu mempunyai pekerjaan ?
a.Tidak Bekerja
b.Bekerja
3. Jika ya, apakah jenis pekerjaan ibu ?
a.Pegawai Swasta
b.PNS/TNI/POLRI
c.Pedagang
d.Petani
e.Lain-lain (________________)

II).

Faktor

Kepercayaan

Konsumen

(Pasien)

terhadap

Petugas

Kesehatan
No

Pertanyaan

Apakah ibu berencana untuk melakukan pertolongan persalinan di

puskesmas tegalrejo?

Apakah JARAK tempuh untuk mencapai puskesmas tegalrejo sebagai

tempat pertolongan persalinan dekat (3-5km)

Apakah dalam melakukan pemeriksaan kehamilan petugas kesehatan

menunjukkan SIKAP :
Perhatian
Ramah
Sopan

Berdasarkan persepsi anda tentang sikap petugas, apakah anda

PERCAYA saat menolong persalinan petugas kesehatan akan bersikap :
Perhatian
Ramah
Sopan

Apakah dalam melakukan pemeriksaan kehamilan petugas kesehatan

menunjukkan KEMAMPUAN :
Terampil
Cepat

9
10
11

Apakah RUANG RAWAT INAP puskesmas tegalrejo memberikan

KENYAMANAN dalam memberikan pertolongan persalinan?
Apakah petugas DISIPLIN waktu dalam waktu kehadiran bekerja?
Berdasarkan dari informasi yang anda dapatkan, apakah petugas
kesehatan selalu berada di Puskesmas selama 24 jam ?

Ya

Tida
k

III). Faktor Kepercayaan Konsumen terhadap Fasilitas Kesehatan

No
12

13

Pertanyaan

Apakah saat melakukan pemeriksaan kehamilan anda percaya dengan

KELAYAKGUNAAN:
Ruangan Pemeriksaan Kehamilan
Alat-alat untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
Apakah saat melakukan pemeriksaan kehamilan anda percaya dengan
KEBERSIHAN :
Ruangan Pemeriksaan Kehamilan
Alat-alat untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan

14

Apakah saat melakukan pemeriksaan kehamilan anda percaya dengan

KELENGKAPAN :
Ruangan untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
Alat-alat untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
Obat-obatan untuk Kehamilan

15

Apakah KELAYAKGUNAAN dari :

Ruangan Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
Alat-alat untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
yang demikian memengaruhi anda untuk melakukan persalinan di
Puskesmas Tegalrejo ?

16

Apakah KEBERSIHAN dari :

Ruangan Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
Alat-alat untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
yang demikian memengaruhi anda untuk melakukan persalinan di
Puskesmas Tegalrejo ?

17

Apakah KELENGKAPAN dari :

Ruangan untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
Alat-alat untuk Pemeriksaan Kehamilan dan persalinan
Obat-obatan untuk Kehamilan dan persalinan
yang demikian memengaruhi anda untuk melakukan persalinan di
Puskesmas Tegalrejo?

Ya

Tida
k

18

19

20

Apakah saat melakukan pemeriksaan kehamilan petugas kesehatan

memberikan saran untuk kehamilan anda ?

Apakah saat melakukan pemeriksaan kehamilan petugas kesehatan

memberikan informasi mengenai hal-hal yang perlu dipersiapkan dalam
persalinan anda ?

Apakah saat melakukan pemeriksaan kehamilan petugas kesehatan

memberikan informasi mengenai pelayanan Rawat Inap Bersalin yang
ada di Puskesmas Tegalrejo?

21
Apakah anda percaya dengan keamanan di Puskesmas ?

IV). Faktor Keluarga

22. Berapa pendapatan keluarga dalam sebulan ?
a.Tinggi
b.Rendah
23. Apakah keluarga mempunyai Asuransi Kesehatan (Askes), Asuransi Gerakan Miskin (Gakin)
atau Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) ?
a.Tidak
b.Ya
V). Keinginan Konsumen (Pasien) dalam Memanfaatkan Rawat Inap Khusus Bersalin Di
Puskesmas Tegalrejo
24. Apakah anda mempunyai keinginan untuk bersalin di Puskesmas Tegalrejo?
a.Ingin Memanfaatkan, alasannya :

b.Tidak Ingin Memanfaatkan, alasannya :