KUESIONER UNTUK SURVEILANS KESEHATAN IBU

1. Apakah ibu sekarang lagi hamil ? YA TIDAK

2. Jika hamil, ini kehamilan ke berapa?
3. Kapan hari pertama haid terakhir ibu ? (sebutkan HPHT)
4. Kapan ibu mengetahui kehamilan ibu ?
Telat haid beberapa hari?
Dalam 3 bulan kehamilan
Setelah 3 bulan kehamilan
5. Kemana ibu periksa kehamilan pertama kali?
6. Apakah ibu sudah mendapatkan buku KIA?
7. Dari mana ibu mendapatkan buku KIA?
8. Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan tentang buku KIA ? (setiap periksa harus dibawa, isi dari buku KIA, dll)
9. Apakah ibu mengetahui berapa kali paling sedikit selama hamil ibu harus memeriksakan kehamilannya?
10. Jika ibu mengetahui(pertanyaan no 8), dari mana ibu mendapatkan informasi tersebut?
11. Apakah bidan pernah menjelaskan tentang berapa kali ibu harus periksa kehamilannya?
12. Apakah ibu pernah dianjurkan untuk periksa kehamilannya ke Puskesmas?
13. Apakah ibu pernah diberi penjelasan tentang ANC Terpadu dan berkualitas?
14. Apakah ibu pernah diukur Tinggi Badannya dan diberi penjelasan untuk apa diukur TB nya?
15. Apakah ibu pernah diukur Lingkar Lengannya dan diberi penjelasan tentang kegunaannya?
16. Apakah ibu pernah ditanya tentang berapa kali imunisasi TT ?
17. Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil?
18. Apakah ibu pernah diberi penjelasan tentang program jampersal?
19. Apakah ibu mempunyai jaminan kesehatan?
20. Jika belum, apakah pernah dianjurkan untuk mengikuti program BPJS?
21. Apakah ibu pernah mendengar tentang program inovasi “RUTE MILTI” ? (Ibu hamil yang resiko tinggi akan diantar
pakai ambulan untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut di RSUD?
22. Dimana rencana ibu melahirkan?
23. Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan pentingnya dan harus nya ibu melahirkan di fasilitas kesehatan?
24. Apakah ibu sudah mempunyai TABULIN?
25. Apakah kehamilan ini, ibu sudah pernah melakukan pemeriksaan USG ?
26. Apakah ibu sudah tahu golongan darah nya?
27. Apakah ibu sudah tahu siapa calon pendonor darahnya?
28. Apakah rencana KB yang digunakan ibu setelah melahirkan?
29. Apakah ibu pernah diberi penjelasan tentang jenis – jenis KB, mamfaat dan efek samping dari KB?
30. Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan tentang kapan ibu harus ber-KB setelah melahirkan?
 KUESIONER UNTUK SURVEILANS KESEHATAN IBU

1. Apakah ibu sekarang lagi hamil ? YA TIDAK

2. Jika hamil, ini kehamilan ke berapa?
3. Kapan hari pertama haid terakhir ibu ? (sebutkan HPHT)
4. Kapan ibu mengetahui kehamilan ibu ?
Telat haid beberapa hari?
Dalam 3 bulan kehamilan
Setelah 3 bulan kehamilan
5. Kemana ibu periksa kehamilan pertama kali?
6. Apakah ibu sudah mendapatkan buku KIA?
7. Dari mana ibu mendapatkan buku KIA?
8. Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan tentang buku KIA ? (setiap periksa harus dibawa, isi dari buku KIA, dll)
9. Apakah ibu mengetahui berapa kali paling sedikit selama hamil ibu harus memeriksakan kehamilannya?
10. Jika ibu mengetahui(pertanyaan no 8), dari mana ibu mendapatkan informasi tersebut?
11. Apakah bidan pernah menjelaskan tentang berapa kali ibu harus periksa kehamilannya?
12. Apakah ibu pernah dianjurkan untuk periksa kehamilannya ke Puskesmas?
13. Apakah ibu pernah diberi penjelasan tentang ANC Terpadu dan berkualitas?
14. Apakah ibu pernah diukur Tinggi Badannya dan diberi penjelasan untuk apa diukur TB nya?
15. Apakah ibu pernah diukur Lingkar Lengannya dan diberi penjelasan tentang kegunaannya?
16. Apakah ibu pernah ditanya tentang berapa kali imunisasi TT ?
17. Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil?
18. Apakah ibu pernah diberi penjelasan tentang program jampersal?
19. Apakah ibu mempunyai jaminan kesehatan?
20. Jika belum, apakah pernah dianjurkan untuk mengikuti program BPJS?
21. Apakah ibu pernah mendengar tentang program inovasi “RUTE MILTI” ? (Ibu hamil yang resiko tinggi akan diantar
pakai ambulan untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut di RSUD?
22. Dimana rencana ibu melahirkan?
23. Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan pentingnya dan harus nya ibu melahirkan di fasilitas kesehatan?
24. Apakah ibu sudah mempunyai TABULIN?
25. Apakah kehamilan ini, ibu sudah pernah melakukan pemeriksaan USG ?
26. Apakah ibu sudah tahu golongan darah nya?
27. Apakah ibu sudah tahu siapa calon pendonor darahnya?
28. Apakah rencana KB yang digunakan ibu setelah melahirkan?
29. Apakah ibu pernah diberi penjelasan tentang jenis – jenis KB, mamfaat dan efek samping dari KB?
30. Apakah ibu pernah mendapatkan penjelasan tentang kapan ibu harus ber-KB setelah melahirkan?