SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KHUSU

DI LABORATORIUM

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR/ TGL LAHIR :
ALAMAT :
TELP :

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA SAYA SENDIRI/SEBAGAI ORANG TUA/SUAMI/ISTRI/ANAK/

WALI DARI :

NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR/ TGL LAHIR :
ALAMAT :
TELP :

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU/MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS DI LABORATORIUM

BERUPA :

1. PENGMBILAN DARAH KAPILER

2. PENGAMBILAN DARAH VENA
3.

DARI PENJLELASAN YANG DIBERIKAN, SAYA TELAH MENGERTI SEGALA HAL YANG BERHUBUNGAN
DENGAN PENYAKIT TERSEBUT SERTA TINDAKAN MEDIS YAN AKAN DILAKUKAN DAN KEMUNGKINAN R
RESIKO YANG DAPAT TERJADI PASCA TINDAKAN TERSEBUT SESUAI DENGAN PENJELASAN YANG TELAH
DI SAPAIKAN.

SUNGAI APIT, 2022

PETUGAS PELAKSANA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ) ( )