SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Sekolah :
No. Pertanyaan Ya Tidak Tidak Tahu
Apakah selama ini
puskesmas memberikan
1
pelayanan kesehatan khusus
untuk remaja ?
Apakah jam operasional
2 puskesmas sesuai dengan
waktu luang remaja ?
Apakah puskesmas
memberikan pelayanan
kesehatan untuk remaja
3
diluar jam operasionalnya
atau di luar gedung
puskesmas ?
apakah remaja bisa
mengakses seluruh layanan
4 kesehatan yang disediakan
puskesmas disat jam
operasional puskesmas ?
Apakah kamu puas dengan
5 pelayanan konseling di dalam
puskesmas ?
Apakah kamu merasa
nyaman jika melakukan
6
konseling kesehatanremaja di
puskesmas ?
Menurutmu apakah selama
ini kamu ,udah untuk
7
mendapatkan pelayanan
konseling ?
Apakah kamu pernah
mendapatkan pelayanan
8
kesehatan diluar
puskesmas ?
Menurutmu, apakah perlu ada
pelayanan atau kegiatan
9
kesehatan remaja diluar
gedung puskesmas ?
10 Menurutmu, apakah remaja
memiliki cukup waktu luang
diluar jam sekolah ?
11 Menurutmu, jika diadakan
kegiatan berkaitan dengan
kesehatan remajadiluar
gedung puskesmas dan diluar
jam sekolah apakah kamu
mau ikut berpartisipasi
didalamnya ?
 SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
UNTUK MASYARAKAT

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
No. Pertanyaan Ya Tidak Tidak Tahu
Apakah bapak/ibu/saudara
1 pernah mengikuti sosialisasi
tentang kesehatan remaja ?
Apakah ada tempat
pelayanan kesehatan di
2
masyarakat yang khusus bagi
remaja saja ?
Menurut anda apakah selama
ini remaja bisa mengakses
3 puskesmas untuk
mendapatkan pelayanan
kesehatan remaja ?
Apakah selama ini sudah ada
kegiatan yang berkaitan
4 dengan kesehatan remaja
diluar jam operasional
puskesmas ?
Menurut anda apakah remaja
perlu mendapatkan
5
pelayanan kesehatan diluar
gedung puskesmas ?
Apakah selama ini sudah ada
petugas kesehatan/kader
yang memberikan informasi
6
kepada remaja tentang
kesehatan remaja diluar
gedung puskesmas ?
Menurut anda apakah remaja
7 perlu mendapatkan informasi
tentang kesehatan remaja ?
Menurut anda apakah remaja
8 perlu mendapatkan
pelayanan kesehatan rutin ?
Menurut anda apakah remaja
perlu mendapatkan akses
9 pelayanan kesehatan yang
lebih dekat dengan tempat
tinggalnya ?
10 Menurut anda apakah selama
ini remaja cukup aktif terlibat
untuk mengikuti kegiatan di
masyarakat ?