YAYASAN NALA

SeMaii 7� 1fm« 'J::� �� 7eea!e S�

RUMAH SAKIT TNI-AL Dr. RAMELAN
Jl. GadungNo. 1 Telp. (031) 8411721, 8404248, 8404200 Fax. 8411721 Surabaya
Website: www.stikeshangtuah-sby.ac.id

SURAT PERMOHONAN CUTI KULIAH

·Kepada: Yth. Kepala BAAK

STIK.es Hang Tuah Surabaya
Di
S ura b aya

Dengan ini saya

1. Nama Lengkap
2.NIM
3. Prodi/ Semester
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Alamat Rurnah/Tlp.
Mengajukan permohonan Cuti Kuliah pada semester ........., ... Tahun Akademik ...............................
Berhubung Karena:
1. Sakit dan perlu istirahat
2. Bekerja
3. Terlambat daftar ulang
4. Keperluan lain(...............................................................................................)
Sebagai kelengkapan permobonan saya lampirkan
1. Foto copy tanda lunas biaya SPP Tahun Akademik sebelumnya
2. Foto copy tanda lunas biaya Her-registrasi
3. Surat keterangan Bebas Pinjam Buku atau Laborato6um
Demikian permohonan saya, terima kasih atas perhatian dan kebijaksanaannya.

MENYETUJUI Surabaya, ...............................

PEMBIMBING AKADEMIK PEMOHON

( ......................................................) ( ......................................................)
NIP. MENYETUJUI
KA.PROD!

(.....................................................)
NIP.