PENILAIAN KINERJA KLINIS

PERAWAT/BIDAN
Nama :
Ruangan :
Jabatan :
Score Keterangan
No PARAMETER
( 1-5 )
Pelayanan Pasien
1 Melakukan Asuhan 1 Tidak dapat melakukan
Keperawatan Asuhan Keperawatan
pengkajian awal pasien 2 Dapat melakukan assesmen
masuk dan melakukan awal pasien masuk dan
scoring pasien ( EWS, melakukan scoring pasien (
Resiko jatuh, Nyeri, dll) EWS, Resiko jatuh, Nyeri, dll)
3 Dapat melakukan assesmen,
menentukan prioritas Masalah
keperawatan dan menyusun
intervensi terisi lengkap
4 Dapat melakukan assesmen,
menentukan prioritas Masalah
keperawatan, menyusun
intervensi dan evaluasi walaupun
belum tepat.
5 Dapat melakukan assesmen,
menentukan prioritas Masalah
keperawatan, menyusun
intervensi dan evaluasi secara
tepat
2 Memahami Sasaran 1 Tidak tahu sama sekali tentang
Keselamatan Pasien dan Sasaran Keselamatan Pasien dan
Alur Pelaporan Insiden Alur Pelaporan Insiden Keselamatan
Keselamatan Pasien Pasien
2 Dapat menyebutkan sebagian
tentang Sasaran
Keselamatan Pasien dan Alur
Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
3 50 % tahu dan paham tentang
Sasaran Keselamatan Pasien dan
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
4 100 % tahu dan paham tentang
Sasaran Keselamatan Pasien dan
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
5 Dapat menerapkan tentang Sasaran
Keselamatan Pasien dan Alur
Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien

3 Memahami Sasaran 1 Tidak tahu sama sekali tentang

Keselamatan Pasien dan Sasaran Keselamatan Pasien dan
Alur Pelaporan Insiden Alur Pelaporan Insiden Keselamatan
Keselamatan Pasien Pasien
2 Dapat menyebutkan sebagian
tentang Sasaran Keselamatan
Pasien dan Alur Pelaporan Insiden
 Keselamatan Pasien

3 50 % tahu dan paham tentang

Sasaran Keselamatan Pasien dan
Alur Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
4 100 % tahu dan paham tentang
Sasaran Keselamatan Pasien dan
Alur Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
5 Dapat menerapkan tentang
Sasaran Keselamatan Pasien dan
Alur Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
4 Terlibat aktif dalam 1 Tidak tahu indicator mutu
peningkatan indikator prioritas unit
mutu prioritas unit
2 Tahu mengenai indicator mutu prioritas
unit
3 Melakukan upaya untuk meningkatkan
capaian indicator mutu prioritas unit
dengan capain indicator 50%

4 Melakukan upaya untuk meningkatkan

capaian indicator mutu prioritas unit
dengan capain indicator 80%

5 Melakukan upaya untuk meningkatkan

capaian indicator mutu prioritas unit
dengan capain indicator 100%

5 Terlibat aktif dalam 1 Tidak tahu manajemen risiko unit

manajemen risiko unit
2 tahu manajemen risiko unit

3 Dapat membantu mengindentifikasi risiko

unit
4 Dapat melakukan penanganan risiko di
unit
5 Dapat melalukan evaluasi penanganan
risiko di unit
6 Mendapatkan umpan 1 ≥ 3 complain dari teman, PPA
balik positif dari pasien lain,pasien dan keluarga terkait dengan
skill dan knowledge (
dibuktikan di buku raport)
selama periode penilaian
2 ≤ 2 complain dari teman, PPA
lain,pasien dan keluarga terkait dengan
skill dan knowledge (
dibuktikan di buku rapor)
3 0% complain dari teman, PPA lain,
pasien dan keluarga terkait dengan
skill dan knowledge (
dibuktikan di buku rapor)
4 1 – 2 pujian dari teman, PPA lain,
pasien dan keluarga terkait dengan
skill dan knowledge ( dibuktikan di
buku rapor )
selama periode penilaian
5 ≥ 3 pujian dari teman, PPA lain,
pasien dan keluarga terkait dengan
skill dan knowledge ( dibuktikan di
buku rapor)
selama periode penilaian
TOTAL X1,5 =
Pengembangan Profesi
1 Mengikuti pelatihan- 1 Mengikuti pelatihan/pertemuan <
pelatihan / pertemuan 2 x / tahun dapat di buktikan dengan
port folio

2 Mengikuti
pelatihan/pertemuan 3 x /
tahun dapat di buktikan
dengan port folio
3 Mengikuti pelatihan/pertemuan 4
x / tahun dapat di buktikan dengan
port folio
4 Mengikuti pelatihan/pertemuan 5 x /
tahun dapat di buktikan
dengan port folio
5 Mengikuti pelatihan/pertemuan >
5 x / tahun dapat di buktikan dengan
port folio
2 Kepatuhan standar etik 1 Tidak mengikuti sosialisasi
dan disiplin profesi tentang standar etik dan disiplin
profesi
2 Mengikuti sosialasi standar etik
dan pernah melakukan ≥ 8 kali
pelanggaran standar etik dan
disiplin profesi ringan / ≥8 kali
pelanggaran sedang / 3
pelanggaran berat kali dalam
periode penilaian
3 Mengikuti sosialasi standar etik
dan pernah melakukan ≤ 8 kali
pelanggaran standar etik dan
disiplin profesi ringan / 5-8 kali
pelanggaran sedang / 2
pelanggaran berat kali dalam
periode penilaian
4 Mengikuti sosialasi standar etik dan
pernah melakukan ≤ 5 pelanggaran
standar etik dan disiplin profesi
ringan / 2-5 kali pelanggaran sedang
/1
pelanggaran berat kali dalam
periode penilaian
5 Mengikuti sosialasi standar etik
dan pernah melakukan ≤ 2
pelanggaran standar etik dan
disiplin profesi ringan / 1- 2 kali
pelanggaran sedang /tidak pernah
melakukan pelanggaran
berat dalam periode penilaian
X1
TOTAL =
Unsur Penunjang
1 Terlibat pokja 1 Tidak menjadi anggota : pokja,
Akreditasi, menjadi link tim tetapi tetapi tidak aktif
mutu di unit
( SKP,PMKP, PPI dll )
2 Menjadi anggota : pokja, tim
tetapi tidak menunjukan inisiatif

3 Menjadi anggota : pokja ,tim,

kehadiran rapat tim dan melaporkan
hasil auditnya tidak
tepat waktu
4 Menjadi anggota : pokja ,tim dan
melaporkan hasil audit tepat
waktu
5 Menjadi anggota : pokja, tim dan
melaporkan hasil audit tepat
waktu dan hasil audit di unitnya
100%
2 STR dan SIPP/SIPB 1 Tidak memiliki STR dan
aktif SIPP/SIPB
2 Memiliki STR aktif namun tidak
memiliki SIP/SIB tidak ada inisiatif
untuk pembaruan
3 Memiliki STR dan SIPP/SIPB aktif
4 Memiliki STR dan SIPP/SIPB aktif
membantu monitoring STR dan
SIPP/SIPB di unitnya
5 Memiliki STR dan SIPP/SIPB aktif
membantu monitoring STR dan
SIPP/SIPB di unitnya dan membantu
rekannya untuk
mengurus STR dan SIPP/SIPB
X1
TOTAL =
Perilaku Kerja
1 Kehadiran tepat waktu 1 ≥ 3x terlambat hadir dinas ( bisa
dibuktikan dari data absensi ) /
bulan
2 1 - 2x terlambat hadir dinas ( bisa
dibuktikan dari data absensi )
dan rapat ruangan 1 x/bulan
3 100% tidak terlambat hadir dinas ( bisa
dibuktikan dari data absensi ) dan
melaksanakan
rapat ruangan minimal setiap 1 bulan
sekali tercapai 100%
4 100% tidak terlambat hadir dinas ( bisa
dibuktikan dari data absensi ) dan
melaksanakan rapat ruangan minimal
setiap 1 bulan sekali tercapai 100% dan
≥ 80% kehadiran rapat ruangan
dan mengikuti sampai selesai
5 100% tidak terlambat hadir dinas ( bisa
dibuktikan dari data absensi ) dan
melaksanakan rapat ruangan minimal
setiap 1 bulan sekali tercapai 100% dan
≥ 90% kehadiran rapat ruangan
dan mengikuti sampai selesai
2 Kemampuan 1 ≥ 3 complain tentang kerjasama dari
bekerjasama dengan teman dinas dalam 1 shift (
orang lain untuk dibuktikan di buku raport ) dalam
keberhasilan bersama satu periode penilaian
2 ≤ 2 complain tentang kerjasama dari
teman dinas dalam 1 shift ( dibuktikan
di buku raport )
dalam satu periode penilaian
3 0% complain tentang kerjasama dari
teman dinas dalam 1 shift ( dibuktikan
di buku raport )
dalam satu periode penilaian
4 1 – 2 pujian tentang kerjasama dari
teman dinas dalam 1 shift ( dibuktikan
di buku raport )
dalam satu periode penilaian
 5 ≥ 3 pujian tentang kerjasama dari teman
dinas dalam 1 shift (
dibuktikan di buku raport ) dalam satu
periode penilaian
3 Kesehatan dan 1 Tidak menunjukan minat dalam
keselamatan kerja melakukan praktek kebersihan dan
keselamatan kerja sesuai
SPO
2 Melakukan praktek kebersihan dan
keselamatan kerja hanya yang terkait
langsung dengan
kesehatan atau keselamatan diri sendiri
sesuai SPO
3 Melakukan praktek kebersihan
dan keselamatan kerja baik diri sendiri
dan orang lain sesuai SPO
4 Melakukan praktek kebersihan dan
keselamatan kerja baik diri sendiri
dan orang lain dan sesekali
melakukan tindakan edukatif atau
korektif terhadap
orang lain sesuai SPO
5 Melakukan praktek kebersihan dan
keselamatan kerja baik diri sendiri
dan orang lain dan melakukan
tindakan edukatif
atau korektif terhadap orang lain sesuai
SPO
TOTAL X2 =

TOTAL SELURUH

KATEGORI

A : Nilai 85-100 (Memuaskan / Excellent)

B : Nilai 70-84 ( Baik Sekali)
C : Nilai 50-70 ( Baik)
D : Nilai 30-50 (Rata-rata)
E : Nilai 1-30 (Buruk )
A. Kewenangan Kerja Klinis dapat di lanjutkan Ya / tidak

B. Diperlukan review lebih lanjut Ya / tidak

Soreang, 2022

Perawat/Bidan Kepala Ruang

( )
( )