a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan
⃝ D3 Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Ners Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Magister Pengalaman : ………. Tahun
⃝ Spesialis Pengalaman : ………. Tahun
(diisi lama bekerja dalam pendidikan tersebut)
1 Ijazah
2 STR
3 SIP
Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi dan Bukti Pendukung
(Diisi oleh asesor, asesor diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang dimiliki asesi dengan memberikan tanda ceklis
pada bukti yang dianggap relevan. Pada kolom kesesuaian bukti asesor harus menilai kesesuaian
bukti (V= valid, A= asli, T= terkini, M = memadai)
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal