PELAKSANAAN CEKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN

(SURGICAL SAFETY CHEKLIST)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Direktur

RSUD LUBUK BASUNG
STANDAR
PROSEDUR
OPERSIONAL
Dr.H.Bakhrizal,MKM
Nip.19670425 199903 1 003
Pengertian Surgical Safety cheklist adalah Alat komunikasi yang digunakan oleh tim
profesional diruang operasi yang terdiri dari tenaga keperawatan perioperatif,
ahli bedah dan ahli anestesi kepada pasien dalam upaya peningkatan kualitas
dan mengurangi jumlah kesalahan dan komplikasi akibat operasi.
Surgical safety cheklist terdiri dari 3 fase :
1. Sign In adalah Suatu langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan operasi
yang dilakukan sebelum induksi anestesi (Before induction of anesthesia)
2. Time out adalah suatu langkah-langkah kegiatan melakukan penilaian
tindakan pasien dikamar operasi sebelum insisi kulit (Before skin incision)
3. Sign out adalah suatu langkah-langkah kegiatan menilai kelengkapan
tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (before
patient leaves operating room)
4. Lembar ini berada di halaman kedua dari lembar verifikasi dan penandaan
lokasi operasi dan merupakan bagian dari rekam medis.
Tujuan
 Memandu interaksi verbal antar tim untuk melakukan penilaian kesiapan
dan kelengkapan tindakan pelayanan agar konsisten mengikuti beberapa
langkah keselamatan pasien. .
 Sebagai acuan bagi Tim operasi dalam upaya mengurangi kemungkinan
terjadinya kesalahan tindakan kepada setiap pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi.
Kebijakan 1. Petugas kesehatan wajib mengisi dan melaksanakan daftar ceklist
keselamatan pasien pada setiap tindakan operasi untuk menjamin tepat
pasien, tepat prosedur, dan tepat lokasi operasi.
2. Operator membuat marking pada daerah yang akan dioperasi yang proses
penandaannya dengan sepengetahuan pasien.
(Keputusan Direktur RSUD Lubuk Basung No................., tentang Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien)
Prosedur
1. Siapkan Lembar ceklist keselamatan pembedahan oleh perawat perioperatif
di ruang persiapan (induksi) sebelum pasien dibawa ke ruangan operasi
2. Lakukan pengisian lembar ceklist keselamatan pembedahan mulai dari:

1. SIGN IN
a. Sign in (sebelum induksi) : dilakukan oleh perawat perioperatif, dokter
bedah/asisten, dan dokter anestesi/Asisten
b. Waktu pelaksanaan sesaat sebelum pasien dibawa ke ruang operasi.
c. Catat jam pelaksanaan sign in, kemudian lakukan konfirmasi dan ceklist di
lembar ceklist keselamatan pembedahan tentang
 Apakah telah dilakukan konfirmasi dengan pasien: Nama, Prosedur,
Sisi operasi & Informed Consent
 Apakah daerah insisi telah diberi tanda
 Apakah obat dan alat anestesi dalam keadaan lengkap dan siap pakai
 Apakah pulse oksimeter berfungsi dengan baik
  Apakah pasien memiliki:
1. Riwayat alergi
2. Resiko kesulitan jalan napas dan aspirasi
3. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/Kg BB untuk anak)
4. Apakah perlu dua akses intravena dua jalur.
d. Bubuhkan paraf dan nama jelas petugas.
e. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda centang
(√) pada kotak yes.

2. TIME OUT
Time Out (Sebelum insisi kulit): dilakukan oleh circulating nurse (CN),
dokter bedah, asisten bedah, tim anestesi, dan Scrub Nurse (SN).
1. Catat jam, hari dan tanggal pelaksanaan time out, kemudian lakukan
verbalisasi nama dan peran seluruh anggota tim, diantaranya :
 Dokter Pembedah / asisten
 Dokter Anestesi/asisten
 Scrub Nurse/Circulating Nurse
2. Lakukan verbalisasi :
A. Konfirmasi nama dan tugas setiap anggota tim operasi
B. Konfirmasi nama pasien, prosedur, dan tempat insisi yang akan
dilakukan
C. Apakah antibiotik telah diberikan 60 menit sebelumnya
D. Antisipasi keadaan kritis:
1. Surgeon Review
 Apakah ada langkah operasi yang diluar rutinitas
 Berapa lama perkiraan waktu operasi
 Apakah ada antisipasi kehilangan darah
2. Anesthesi Review
 Apakah ada perhatian khusus pada pasien
3. Nursing Review
 Apakah semua alat sudah steril, (ada bukti sterilitas alat
berupa indikator interna).
 Apakah kebutuhan operasi telah tersedia lengkap.
E. Apakah hasil pencitraan (radiologi / rontgent) telah terpasang
F. Bubuhkan paraf dan nama jelas petugas.
G. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda
centang (√) pada kotak yes.
3. SIGN OUT
Sign Out : dilakukan sebelum menutup luka operasi dan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi oleh Circulating Nurse (CN), perawat scrub,
dokter bedah/asisten, dan dokter anastesi/asisten.
A. Catat jam pelaksanaan sign out
B. Lakukan Konfirmasi Verbal
 Apa nama prosedur yang telah dilakukan
 Apakah ada permasalahan instrument bedah, kasa, jarum dll
 Apakah tempat spesimen telah dberi label (nama & jenis specimen)
 Apakah permasalahan peralatan telah dilakukan pencatatan
C. Operator bedah, tim anesthesia dan perawat perioperatif
 Menyebutkan poin penting dalam pemulihan pasca operasi
D. Tulis hari dan tanggal pelaksanaan operasi, kemudian bubuhkan paraf
dan nama jelas perawat, dokter bedah, dan dokter anastesi.
UNIT TERKAIT
Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan.
Dokumen terkait :
1. Permenkes No. 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 11 dan 12
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Panduan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Standar Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

FLOW CHART
Lembar Ceklist
Keselamatan Dokter bedah, dokter
Pembedahan Anestesi dan perawat

Sign In Paraf&nama

Time Paraf&nama
Out

Sign Out Paraf&nama

 PROSEDUR VERIFIKASI DAN PENANDAAN
LOKASI OPERASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Tanggal Terbit Direktur

PROSEDUR RSUD LUBUK BASUNG
OPERSIONAL
Dr.H.Bakhrizal,MKM
Nip.19670425 199903 1 003
Pengertian Adalah prosedur yang berisi langkah – langkah kegiatan persiapan pasien
praoperasi diruangan dengan menggunakan Lembar Verifikasi dan
Penandaan Lokasi Operasi.

Sebagai acuan untuk melakukan persiapan pasien di rawat jalan, gawat

Tujuan darurat dan rawat inap yang akan dilakukan operasi untuk menjamin
keselamatan pasien operasi melalui proses :
1.Verifikasi (identifikasi dan asesmen pra operasi)
2.Penandaan lokasi prosedur (marking).

Kebijakan Semua pasien yang akan dilakukan operasi harus dipersiapan di ruang
asal pasien sesuai dengan SPO meliputi;
1.Persiapan fisik
2.Persiapan administrasi
3.Edukasi meliputi; latihan nafas dalam, latihan gerak, ambulasi dini dan
manejemen nyeri sesuai kebutuhan pasien (Lampiran Pedoman
Peraturan Direktur RSUD. Lubuk Basung No……… Tentang Peraturan
Penyelenggaraan Pelayanan Kamar Operasi)

Dilakukan oleh Dokter Operator

Prosedur 1. Verifikasi identitas pasien meliputi; nama pasien, umur, jenis kelamin,
nomor register, ruang, kelas, alamat lengkap dan jaminan kesehatan.
2. Tulislah pada kolom identitas pasien sesuai dengan identitas pasien.
3. Tulislah nama dokter operator pada kolom yang tersedia.
4. Tulislah data asesmen pra operasi pasien meliputi; hasil anamnesis
pasien dan hasil pemeriksaan fisik secar singkat yang memberikan dasa
penegakan diagnosis praoperasi dalam kolom yang tersedia.
5. Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang meliputi; hasil pemeriksaan
penunjang penting dan terkini yang berhubungan dengan tindakan
operasi secara singkat yang memberikan dasar penegakan diagnosis
praoperasi pada kolom yang tersedia.
6. Tuliskan diagnosis praoperasi secara lengkap dan rencana tindakan
operasi yang akan dilakukan pada kolom yang tersedia.
7. Tuliskan estimasi / perkiraan waktu yang dibutuhkan pada kolom
istimasi waktu.
8. Tuliskan alat khusus yang diperlukan pada saat operasi pada kolom
yang tersedia.
9. Berikan tanda “YA” menggunakan marker pada gambar dan pada
tubuh pasien dengan rencana area tempat insisi luka operasi bila
memungkinkan.
10. Diskripsikan secara singkat tindakan operasi, area dan tempat insisi
operasi pada kolom yang tersedia apabila tidak memungkinkan
 melakukan penandaan pada gambar dan tubuh pasien.
11. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda tangan
dokter operator.
Dilakukan oleh dokter anestesi;
12. Verifikasi identitas pasien meliputi; nama pasien, umur, jenis kelamin,
nomor register, ruang, kelas, alamat lengkap dan jaminan kesehatan.
13. Lakukan evaluasi data asesmen pasien pra operasi.
14. Tuliskan rencana tindakan anestesi.
15. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter anestesi
Dilakukan oleh perawat ruangan asal pasien ;
16. Check-recheck persiapan pasien praoperasi sesuai dengan kebutuhan
operasi dalam daftar checklist persiapan pasien.
17. Bila belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda centang (v) pada
kotak pertama.
18. Lakukan penilaian tanda vital dan tuliskan dalam kolom tanda vital.
19. Tulis obat – obat yang telah diberikan dan jam pemberian.
20. Tulis catatan alergi bila ada riwayat alergi obat atau zat tertentu.
21. Halaman pertama lembar verifikasi dan penandaan lokasi prosedur
harus terisi lengkap sebelum pasien dibawa ke kama operasi.
22. Lakukan timbang terima dengan perawat kamar operasi sesuai SPO
timbang terima

Instalasi Gawat Darurat

Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap Bedah
Instalasi Rawat Inap VIP
Instalasi Radiologi