DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI UMUM

UPT PUSKESMAS PAGEDANGAN

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR JUMLAH UANG

1 Rp 3,000 Rp -
Rp -
Rp -

JUMLAH PENJUALAN KARCIS Rp -

DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI MEDIK

UPT PUSKESMAS PAGEDANGAN

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR JUMLAH UANG

1 Rp 5,000 Rp -
Rp -
Rp -
2 Rp 10,000 Rp -
Rp -
Rp -
3 Rp 15,000 Rp -
Rp -
Rp -
4 Rp 20,000 Rp -
Rp -
Rp -
5 Rp 25,000 Rp -
Rp -
Rp -
6 Rp 30,000 Rp -
Rp -
Rp -
7 Rp 40,000 Rp -
Rp -
Rp -
8 Rp 50,000 Rp -
Rp -
Rp -
9 Rp 75,000 Rp -
Rp -
Rp -
9 Rp 600,000 Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH PENJUALAN KARCIS Rp -
 DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI UMUM
UPT PUSKESMAS SURADITA

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR JUMLAH UANG

1 Rp 3,000 Sisa 37001-39000 2000 Rp -
Jual 37001-38421 1421 Rp 4,263,000
Sisa 38331-39000 579 Rp -

JUMLAH PENJUALAN KARCIS Rp 4,263,000

DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI MEDIK

UPT PUSKESMAS SURADITA

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR JUMLAH UANG

1 Rp 5,000 Sisa 2101-2300 200 Rp -
Jual 2101-2128 28 Rp 140,000
Sisa 2129-2300 172 Rp -
2 Rp 10,000 Sisa 2701-2800 100 Rp -
Jual 2701-2727 27 Rp 270,000
Sisa 2725-2800 73 Rp -
3 Rp 15,000 Sisa 2601-2800 200 Rp -
Jual 2601-2640 40 Rp 600,000
Sisa 2640-2800 160 Rp -
4 Rp 20,000 Sisa 1901-2100 200 Rp -
Jual 1901-1949 49 Rp 980,000
Sisa 1948-2100 151 Rp -
5 Rp 25,000 Sisa 2301-2500 200 Rp -
Jual 2301-2321 21 Rp 525,000
Sisa 2320-2500 179 Rp -
6 Rp 30,000 Sisa 1401-1500 100 Rp -
Jual 1401-1409 9 Rp 270,000
Sisa 1409-1500 91 Rp -
7 Rp 40,000 Sisa 1201-1300 100 Rp -
Jual 1201-1208 8 Rp 320,000
Sisa 1209-1300 92 Rp -
7 Rp 50,000 Sisa 1201-1300 100 Rp -
Jual 1201-1207 7 Rp 350,000
Sisa 1206-1300 93 Rp -
7 Rp 75,000 Sisa 191-200 100 Rp -
Jual 0 0
Sisa 191-200 100 Rp -
JUMLAH PENJUALAN KARCIS Rp 3,455,000

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Suradita

dt, Zairin Rambe

NIP. 19740810 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT TANDA SETORAN ( STS )

STS No. 25 /Ret/3/2019 Bank : Bank Jabar Banten

Cab. Tangerang
No. Rekening : 0059486268001

Harap diterima uang sebesar Rp. 334,000 ,-

( dengan huruf ) ( Tiga Ratus Tiga Puluh Empat ribu rupiah )

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah ( Rp )

1 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi umum Puskesmas Suradita Rp 129,000
tanggal 6 Februari 2019

2 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi medik Puskesmas Suradita 205,000

tanggal 6 Februari 2019

Jumlah : 334,000

Uang tersebut diterima pada tanggal : 8 Februari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SURADITA

KABUPATEN TANGERANG BENDAHARA PENERIMAAN

dr. Zairin Rambe Nurhayati. Amd.Keb

NIP. 19740810 200604 1 004 NIP. 19730706 199302 2 004
 DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI UMUM
UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 3,000 Terima 045001-046000 1000
Jual 045001-045754 754
Sisa 045755-046000 246

JUMLAH PENJUALAN KARCIS

DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI MEDIK

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 5,000 Terima 003201-003300 100
Jual 003201-003203 3
Sisa 003204-003300 97
2 Rp 10,000 Terima 004001-004100 100
Jual 004001-004025 25
Sisa 004026-004100 75
3 Rp 15,000 Terima 003801-003900 100
Jual 003801-003884 84
Sisa 003885-003900 16
4 Rp 20,000 Terima 003301-003400 100
Jual 003301-003333 33
Sisa 003334-003400 67
5 Rp 25,000 Terima 003301-003400 100
Jual 003301-00333 33
Sisa 00334-003400 67
6 Rp 30,000 Terima 002301-002400 100
Jual 002301-002303 3
Sisa 002304-002400 97
7 Rp 40,000 Terima 001801-001900 100
Jual 0-0 0
Sisa 001801-001900 100
7 Rp 50,000 Terima 002101-002200 100
Jual 002101-002111 11
Sisa 002112-002200 89
7 Rp 600,000 Terima 000201-000220 20
Jual 00201-000202 2
Sisa 00203-000220 18
JUMLAH PENJUALAN KARCIS

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dt, Lidia Arita

NIP. 197312232005012005
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dt, Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI UMUM

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 3,000 Sisa 045755-046000 246
Jual 045755-045816 62
Sisa 045817-046000 184

JUMLAH PENJUALAN KARCIS

DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI MEDIK

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 5,000 sisa 003204-003300 97
Jual 0-0 0
Sisa 003204-003300 97
2 Rp 10,000 sisa 004026-004100 75
Jual 0034026-004029 4
Sisa 004030-004100 71
3 Rp 15,000 sisa 003885-003900 16
Jual 003885-003889 5
Sisa 003890-003900 11
4 Rp 20,000 sisa 003334-003400 67
Jual 003334-003335 2
Sisa 003336-003400 65
5 Rp 25,000 sisa 00334-003400 67
Jual 003334-003335 2
Sisa 003336-003400 65
6 Rp 30,000 sisa 002304-002400 97
Jual 002304-002305 2
Sisa 002306-002400 95
7 Rp 40,000 sisa 001801-001900 100
Jual 001801-0 1
Sisa 001801-001900 99
7 Rp 50,000 sisa 002112-002200 89
 Jual 0-0 0
Sisa 002112-002200 89
7 Rp 600,000 sisa 00203-000220 18
Jual 00203-0 1
Sisa 00204-000220 17
JUMLAH PENJUALAN KARCIS

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dt, Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 3,000 Sisa 045817-046000 184
Jual 045817-045858 42
Sisa 045859-046000 142

JUMLAH PENJUALAN KARCIS

DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI MEDIK

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 5,000 sisa 003204-003300 97
Jual 0-0 0
Sisa 003204-003300 97
2 Rp 10,000 sisa 004030-004100 71
Jual 0-0 0
Sisa 004030-004100 71
3 Rp 15,000 sisa 003890-003900 11
Jual 003890-003899 10
Sisa 003900-003900 1
4 Rp 20,000 sisa 003336-003400 65
Jual 003336-0 1
Sisa 003337-003400 64
Rp 25,000 sisa 003336-003400 65
Jual 003336-003338 3
Sisa 003339-003400 62
 Rp 30,000 sisa 002306-002400 95
Jual 002306-0 1
Sisa 002307-002400 94
Rp 40,000 sisa 001801-001900 99
Jual 0-0 0
Sisa 001801-001900 99
Rp 50,000 sisa 002112-002200 89
Jual 0-0 0
Sisa 002112-002200 89
Rp 600,000 sisa 00204-000220 17
Jual 0-0 0
Sisa 00204-000220 17
JUMLAH PENJUALAN KARCIS

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dt, Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 3,000 Sisa 045859-046000 142
Jual 045859-045896 38
Sisa 045897-046000 104

JUMLAH PENJUALAN KARCIS

DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI MEDIK

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 5,000 sisa 003204-003300 97
Jual 0-0 0
Sisa 003204-003300 97
2 Rp 10,000 sisa 004030-004100 71
Jual 0-0 0
Sisa 004030-004100 71
3 Rp 15,000 sisa 003900-003900 1
Jual 003900-0 1
Sisa 003901-003900 0
4 Rp 15,000 Terima 007701-007800 100
Jual 007701-0 1
Sisa 007702-007800 99
5 Rp 20,000 sisa 003337-003400 64
Jual 003337-003338 2
Sisa 003339-003400 62
6 Rp 25,000 sisa 003339-003400 62
Jual 003339-003341 3
Sisa 003342-003400 59
7 Rp 30,000 sisa 002307-002400 94
Jual 002307-002308 2
Sisa 002309-002400 92
8 Rp 40,000 sisa 001801-001900 99
Jual 0-0 0
Sisa 001801-001900 99
9 Rp 50,000 sisa 002112-002200 89
Jual 0-0 0
Sisa 002112-002200 89
10 Rp 600,000 sisa 00204-000220 17
Jual 0-0 0
Sisa 00204-000220 17
JUMLAH PENJUALAN KARCIS

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dt, Lidia Arita

NIP. 197312232005012005

UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

Sisa 179035-180000 966
1 Rp 3,000 Jual 179035-179077 43
sisa 179078-180000 923
JUMLAH PENJUALAN KARCIS
 DAFTAR RINCIAN PENJUALAN KARCIS RETRIBUSI MEDIK
UPT PUSKESMAS CISAUK

NO NILAI KETERANGAN NO SERI KARCIS LEMBAR

1 Rp 5,000 sisa 003208-003300 93
Jual 0-0 0
Sisa 003208-003300 93
2 Rp 10,000 sisa 004094-004100 7
Jual 004094-004095 2
Sisa 004096-004100 5
3 Rp 15,000 sisa 014012-014100 89
Jual 014012-014020 9
Sisa 014020-014100 80
5 Rp 20,000 sisa 003388-003400 17
Jual 0-0 0
Sisa 003388-003400 17
6 Rp 25,000 Terima 007530-007600 70
Jual 0-0 0
Sisa 007530-007600 70
7 Rp 30,000 sisa 002331-002400 70
Jual 0-0 0
Sisa 002331-002400 70
8 Rp 40,000 sisa 001804-001900 97
Jual 0-0 0
Sisa 001804-001900 97
9 Rp 50,000 sisa 002129-002200 72
Jual 002129-0 1
Sisa 002130-002200 71
10 Rp 600,000 sisa 00208-000220 12
Jual 0-0 0
Sisa 00208-000220 12
JUMLAH PENJUALAN KARCIS

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dt, Lidia Arita

NIP. 197312232005012005
USI UMUM

JUMLAH UANG
Rp -
Rp 2,262,000
Rp -

Rp 2,262,000

USI MEDIK

JUMLAH UANG
Rp -
Rp 15,000
Rp -
Rp -
Rp 250,000
Rp -
Rp -
Rp 1,260,000
Rp -
Rp -
Rp 660,000
Rp -
Rp -
Rp 825,000
Rp -
Rp -
Rp 90,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 550,000
Rp -
Rp -
Rp 1,200,000
Rp -
Rp 4,850,000

as Cisauk

a
012005
as Cisauk

a NIP.197312232005012005
012005

USI UMUM

JUMLAH UANG
Rp -
Rp 186,000
Rp -

Rp 186,000

USI MEDIK

JUMLAH UANG
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 40,000
Rp -
Rp -
Rp 75,000
Rp -
Rp -
Rp 40,000
Rp -
Rp -
Rp 50,000
Rp -
Rp -
Rp 60,000
Rp -
Rp -
Rp 40,000
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp 600,000
Rp -
Rp 905,000

as Cisauk

a NIP.197312232005012005
012005

JUMLAH UANG
Rp -
Rp 126,000
Rp -

Rp 126,000

USI MEDIK

JUMLAH UANG
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 150,000
Rp -
Rp -
Rp 20,000
Rp - 61
Rp -
Rp 75,000
Rp -
 Rp -
Rp 30,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 275,000

as Cisauk

a NIP.197312232005012005
012005

JUMLAH UANG
Rp -
Rp 114,000
Rp -

Rp 114,000

USI MEDIK

JUMLAH UANG
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp 15,000
Rp -
Rp -
Rp 15,000
Rp - 61
Rp -
Rp 40,000
Rp -
Rp -
Rp 75,000
Rp -
Rp -
Rp 60,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 205,000

as Cisauk

a NIP.197312232005012005
012005

JUMLAH UANG

Rp 129,000

Rp 129,000
USI MEDIK

JUMLAH UANG

Rp -

Rp 20,000

Rp 135,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 50,000

Rp -

Rp 205,000

as Cisauk

a NIP.197312232005012005
012005
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT TANDA SETORAN ( STS )

STS No. 1 /Ret/1/2019 Bank :

No. Rekening :

Harap diterima uang sebesar : Rp. 7,112,000 ,-

( dengan huruf ) ( Tujuh juta seratus dua belas ribu rupiah )

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek

1 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi umum Puskesmas Cisauk
tanggal 2 s.d 19 Januari 2019

2 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi medik Puskesmas Cisauk

tanggal 2 s.d 19 Januari 2019

Jumlah :

Uang tersebut diterima pada tanggal : 21 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CISAUK

KABUPATEN TANGERANG BENDAHARA PENERIMAAN

dr. Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia AMKep

NIP. 197312232005012005 NIP. 19730706 199302 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT TANDA SETORAN ( STS )

STS No. 2 /Ret/1/2019 Bank :

No. Rekening :

Harap diterima uang sebesar : Rp. 1,091,000 ,-

( dengan huruf ) ( Satu juta Sembilan Puluh Satu Ribu )

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek

1 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi umum Puskesmas Cisauk
tanggal 21 Januari 2019

2 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi medik Puskesmas Cisauk

tanggal 21 Januari 2019

Jumlah :
Uang tersebut diterima pada tanggal : 22 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CISAUK

KABUPATEN TANGERANG BENDAHARA PENERIMAAN

dr. Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia AMKep

NIP. 197312232005012005 NIP. 19730706 199302 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT TANDA SETORAN ( STS )

STS No. 3 /Ret/1/2019 Bank :

No. Rekening :

Harap diterima uang sebesar : Rp. 401,000 ,-

( dengan huruf ) ( Empat ratus Seribu Rupiah )

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek
1 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi umum Puskesmas Cisauk
tanggal 22 Januari 2019

2 0 0 5 9 4 7 8 1 3 3 0 0 1 Retribusi medik Puskesmas Cisauk

tanggal 22 Januari 2019

Jumlah :

Uang tersebut diterima pada tanggal : 23 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CISAUK

KABUPATEN TANGERANG BENDAHARA PENERIMAAN

dr. Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia AMKep

NIP. 197312232005012005 NIP. 19730706 199302 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT TANDA SETORAN ( STS )

STS No. 19 /Ret/2/2019 Bank :

 No. Rekening :

Harap diterima uang sebesar : Rp. 687,000 ,-

( dengan huruf ) ( Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek

1 1 1 0 2 3 1 4 1 4 1 4 16 01 Retribusi umum Puskesmas Cisauk
tanggal 20 s.d 21 Februari 2019

2 1 1 0 2 3 1 4 1 4 1 4 16 01 Retribusi medik Puskesmas Cisauk

tanggal 20 s.d 21 Februari 2019

Jumlah :

Uang tersebut diterima pada tanggal : 22 Februari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CISAUK

KABUPATEN TANGERANG BENDAHARA PENERIMAAN

dr. Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia AMKep

NIP. 197312232005012005 NIP. 19730706 199302 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT TANDA SETORAN ( STS )

STS No. 25 /Ret/3/2019 Bank :

No. Rekening :

Harap diterima uang sebesar : Rp. 334,000 ,-

( dengan huruf ) ( Tiga Ratus Tiga Puluh Empat ribu rupiah )

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek

1 1 1 0 2 3 1 4 1 4 1 4 16 01 Retribusi umum Puskesmas Cisauk
tanggal 6 Februari 2019

1 1 1 0 2 3 1 4 1 4 1 4 16 01 Retribusi umum Puskesmas Cisauk

tanggal 6 Februari 2019

Jumlah :

Uang tersebut diterima pada tanggal : 8 Februari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CISAUK

KABUPATEN TANGERANG BENDAHARA PENERIMAAN

dr. Lidia Arita Siti Zahrah Tuakia AMKep

NIP. 197312232005012005 NIP. 19730706 199302 2 004
 Bank Jabar Banten
Cab. Tangerang
0059469207001

Jumlah ( Rp )
Rp 2,262,000

4,850,000

7,112,000

ARA PENERIMAAN

rah Tuakia AMKep

30706 199302 2 004
 NIP.197312232005012005

Bank Jabar Banten

Cab. Balaraja
0059469207001

Jumlah ( Rp )
Rp 186,000

905,000

1,091,000
ARA PENERIMAAN

rah Tuakia AMKep

30706 199302 2 004

NIP.197312232005012005

Bank Jabar Banten

Cab. Balaraja
0059469207001
 Jumlah ( Rp )
Rp 126,000

275,000

401,000

ARA PENERIMAAN

rah Tuakia AMKep

30706 199302 2 004

NIP.197312232005012005

Bank Jabar Banten

Cab. Balaraja
 0059469207001

Jumlah ( Rp )
Rp 372,000

315,000

687,000

ARA PENERIMAAN

rah Tuakia AMKep

30706 199302 2 004

NIP.197312232005012005
 Bank Jabar Banten
Cab. Tangerang
0059469207001

Jumlah ( Rp )
Rp 129,000

205,000

334,000

ARA PENERIMAAN

rah Tuakia AMKep

30706 199302 2 004