TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

07-07-2022 3201081505700007 AJEN JAENUDIN

07-07-2022 3201081406790003 UJANG SAMSUDIN
07-07-2022 IRON SETIAWAN
07-07-2022 HALIMAH
07-07-2022 ENDAH
07-07-2022 3201084512850004 ICAH
07-07-2022 LILIS NURSOLIHAT
07-07-2022 3201081003620001 ADIH
07-07-2022 NAYA
07-07-2022 NANI
07-07-2022 3201085204780005 SOPYAN
07-07-2022 3201086604730001 ENTING
07-07-2022 3201084509840005 ANO MARYATI
07-07-2022 3201085708950008 SRI AGUSTINI
07-07-2022 3201085133750004 ANI
07-07-2022 JAMSURI
07-07-2022 3201082103890003 KAMAT KAMALUDIN
07-07-2022 NURHAYATI
07-07-2022 LAMINANTI
07-07-2022 NURHAYAYATI
07-07-2022 ITEM
07-07-2022 IIN
07-07-2022 3201084807940002 SITI LOMRAH
07-07-2022 3201082209900005 YANA
07-07-2022 ENDAY ASMARA
07-07-2022 ACIM
07-07-2022 MUTIA
07-07-2022 HADI
07-07-2022 PATNAH
07-07-2022 ONIH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

15-05-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat

14-06-1979 LAKI-LAKI Jawa_Barat
04-06-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat
23-05-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-07-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-12-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-04-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-03-1962 LAKI-LAKI Jawa_Barat
09-11-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-01-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-04-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
26-04-1973 LAKI-LAKI Jawa_Barat
05-09-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-08-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-03-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-11-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat
21-03-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat
04-03-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-10-1976 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-07-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-10-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-11-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-07-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
28-07-1994 LAKI-LAKI Jawa_Barat
22-09-1990 LAKI-LAKI Jawa_Barat
15-04-1985 LAKI-LAKI Jawa_Barat
21-05-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-01-1992 LAKI-LAKI Jawa_Barat
30-12-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-09-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Bogor SUKAJADI

Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
Kab. Bogor SUKAJADI
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 160 73 104 197

90 170 81 102 301
90 160 78 107 309
90 155 47 78 130
70 155 59 99 197
70 160 71 92 99
70 155 68 95 197
90 158 43 71 282
70 160 80 97 209
90 155 102 120 89
90 155 65 89 197
70 160 68 103 145
70 160 54 85 197
70 150 67 94 176
90 150 65 91 197
70 155 74 96 165
70 150 89 107 197
90 150 51 77 120
90 156 65 95 197
70 156 49 73 100
90 156 53 78 197
90 150 70 94 99
70 160 65 96 197
70 160 59 77 130
70 155 68 90 197
90 155 52 76 98
70 155 68 80 197
70 160 59 78 401
70 155 49 80 197
70 160 59 90 90
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA