TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

06-07-2022 3201085404770001 UMSIH

06-07-2022 NYAI
06-07-2022 DEDEH
06-07-2022 3201084607660001 SUYATI
06-07-2022 3201080311600003 OJUN
06-07-2022 3201084211810001 DEDEH
06-07-2022 3201084402750001 ACAH
06-07-2022 3201085204780002 UUM
06-07-2022 KARWATI
06-07-2022 ENDEH
06-07-2022 3201085204900001 IMAS
06-07-2022 ENCIH
06-07-2022 3107508480482001 NURYANTI
06-07-2022 ODAH
06-07-2022 3321124808750007 CHUMAYA
06-07-2022 3201085007670003 AI YULIAWATI
06-07-2022 3604075507760001 EUIS SETIAWATI
06-07-2022 3201080311670001 MANGSUR
06-07-2022 3201082304720001 BONO
06-07-2022 3201081105750001 AJO
06-07-2022 3201080107730001 ENUR
06-07-2022 3201081401810001 DEDI SUMANTRI
06-07-2022 3201081303770002 AMUY MULYANA
06-07-2022 DEDAH
06-07-2022 3201081305690001 ARSEP
06-07-2022 SALAM
06-07-2022 3201081212690002 UJA JAMALUDIN
06-07-2022 ADE ABDULAH
06-07-2022 3201080808650001 MAMAD
06-07-2022 ATI SOLIHAT
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

14-04-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat

03-03-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-02-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-07-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-11-1960 LAKI-LAKI Jawa_Barat
02-11-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-02-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-04-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-08-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-05-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-04-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
18-04-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-04-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-09-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-08-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-07-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-07-1976 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-11-1967 LAKI-LAKI Jawa_Barat
23-04-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat
11-06-1975 LAKI-LAKI Jawa_Barat
01-07-1973 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-01-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat
13-03-1977 LAKI-LAKI Jawa_Barat
22-05-1983 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-05-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-10-1975 LAKI-LAKI Jawa_Barat
12-12-1969 LAKI-LAKI Jawa_Barat
13-09-1980 LAKI-LAKI Jawa_Barat
08-08-1965 LAKI-LAKI Jawa_Barat
26-05-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Bogor TEGALPANJANG

Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
Kab. Bogor TEGALPANJANG
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 155 52 79 113
90 150 69 94 127
90 150 69 94 127
90 155 52 79 113
90 150 69 94 220
80 155 52 79 113
70 155 52 79 113
80 150 69 94 127
90 150 69 94 452
70 155 52 79 113
80 150 69 94 127
70 150 69 94 127
70 155 52 79 113
90 150 69 94 127
80 155 52 79 113
90 155 52 79 113
80 150 69 94 127
90 150 69 94 127
90 155 52 79 219
80 150 69 94 127
90 150 69 94 127
70 155 52 79 113
70 150 69 94 127
80 155 52 79 113
90 155 52 79 113
80 150 69 94 127
90 150 69 94 127
70 155 52 79 113
90 150 69 94 127
70 150 69 94 407
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA