RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Irfan Ibrahim Tanggal : 12.05.2022

Ruangan : Interna 1 Stase : KMB I
Informasi Umum : Nn.AG Jenis kelamin perempuan Umur 17 tahun, agama Islam, Alamat Desa Ulanta,
Pendidikan SMP, NRM 00022273 dirawat Di ruang Interna 1 kelas 03. Saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh sesak napas dan batuk berlendir. Serta tidak bisa tidur. Pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil
TD: 130/80 mmHg, Nadi: 1400x/menit, RR: 26x/menit, ST: 36˚C

Diagnosa Medis : Asma Bronkhial

1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) Klien mengeluh sesak napas, batuk berlendir tidak memiliki riwayat
hipertennsi., TD: 130/80 mmHg, Nadi: 1400x/menit, RR: 26x/menit, ST: 36˚C %. Suara Nafas Vesikuler ,
Ronkhi (+), Wheezing (+),CRT <3 detik, Akral hangat, Hemoglobin: 14.3 g/dL, Leukosit : 11.27 ribu/µL,
Eritrosit : 5.88 juta/µL, Hematokrit : 44.7% Trombositit : 282 ribu/µL.

2. Nutrisi cairan dan elektrolit: Klien mengeluh tidak ada nafsu makan,frekuensi 3x/hari hanya 4 sendok. Janis
makanan bubur. klien tidak mengonsumsi obat-obatan dan ramuan tradisional, Klien mengatakan tidak terjadi
perubahan nafsu makan. kondisi mulut tidak ada luka, pada pemeriksaan abdomen tidak terjadi nyeri. GDS 107
mg/dl.

3. Eliminasi : Klien mengatakan BAB dan BAK lancar. Klien tidak terpasang kateter.

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: klien masih bisa bergerak dan kekamar mandi. Klien
mengatakan selalu terbangun dari tidur dan merasa sulit tidur ketika merasa nyeri dan karena lingkungan yang
berisik. Pola tidur klien sebelum sakit 7-9 jam dan saat sakit 3-5 jam.Mata klien tampak mengantuk. Klien tampak
lemah, kekuatan otot :
5 5
5 5

5. Neuro sensori dan kognitif : Kesadaran Composmentis nilai GCS E 4 V 5 M 6

6. Keamanan atau proteksi : klien terpasang infus di tangan sebelah kanan. Klien tidak ada resiko jatuh

7. Endokrin : GDS 130 mg/dl.

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien tidak melakukan ibadah selama dirawat

9. Interaksi sosial : Orang terdekat klien adalah isteri klien, klien meminta bantuan pada istrinya ketika ada masalah
 Penyimpangan KDM

Saluran udara meradang

Sulit bernapas

Asma Bronkhial

Pengaktifan
Mediator kimia
Klien tidak bisa tidur

Penyempitan jalan Hipersecresi mucus

napas Klien tidak puas
ketika bangun tidur
Penyempitan aliran
udara
Sesak napas Klien tampak mengantuk
Batuk
Gangguan pola tidur
Adanya sekret
Pola napas tidak
efektif
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 2. bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
hambatan upaya nafas d.d
DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas
DO:
- Menggunakan otot bantu pernafasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola nafas abnormal (bradipnea)
Diagnosa Keperawatan
3. Gangguan pola tidur b.d rasa nyeri dan kebisingan d.d
dengan spasme jalan nafas d.d DS:
- Klien mengatakan terjadi perubahan jam tidur
- Sebelum sakit 7-9 jam/hari saat sakit 3-5 jam/hari.
DS : - Klien mengatakan sering terbangun ketika merasa
- Pasien mengeluh sesak nyeri dan mendengar kebisingan
- Klien mengatakan kurang puas dan tidak merasa
DO : segar saat bangun tidur
- Batuk yang tidak efektif DO:
- Terdengar bunyi nafas ronkhi(+), wheezing - Klien tampak lemah
(+) - Klien terlihat sering menguap
- Klien tampak tidak berkonsentrasi
- Mata klien tampak mengantuk
- Mta klien tampak merah

Medical Management

IFVD RL 20 Tpm
Ranitidine 2x1/iv
Dexametason 3x1
Nebulizer meprovent 3x1
Ambroxol 3x1/po
Salbutamol 3x1/PO
Levofloxacin drips 1x750
 Rencana Keperawatan
1. Pemantauan respirasi 2.Manajemen Jalan Napas 3.Dukungan Tidur
Observasi : Observasi : Observasi :
Monitor Frekuensi, irama, kedalaman, dan Upaya Monitor pola nafas Identifikasi pola aktivitas dan tidur
napas Monitor sputum Identifikasi faktor pengganggu tidur
Monitor pola nafas

Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :

Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi Posisikan semi fowler atau fowler Monifikasi lingkungan (kebisingan)
pasien Berikan minum hangat

Edukasi : Edukasi : Edukasi :

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontra Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu indikasi
Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi: Kolaborasi : Kolaborasi

Kolaborasi pemberian Salbutamol 3x1/PO Kolaborasi pemberian Ambroxol 3x1/po, Nebulizer – Kolaborasi terapi music sebelum tidur
meprovent 3x1