1.

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Tn. J.R. masuk rumah sakit Syaful Anwar pada tanggal 26 Juli 2013 dan klien merupakan
pasien rujukan dari RS Budi Setia. Saat dirujuk keluarga klien mengatakan nafsu makan klien
berkurang dan batuk-batuk selama 2 minggu disertai pengeluaran lendir dan klien mengatakan
badan terasa lemah, malas minum air dan saat pengkajian klien terbaring lemah di tempat tidur
dengan kesadaran kompos mentis, batuk disertai dengan pengeluaran lendir, terpasang oksigen12 liter, turgor kulit jelek, berat badan menurun, vital sign: TD: 110/60 mmHg, SB: 36,6 0C, N: 74
x/mnt, R: 24 x/mnt.

Nomor Domain

: 11

Nomor Kelas

:2

Nomor Diagnosis Keperawatan

: 00031

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi

Rencana Keperawatan
Tujuan
danKriteriaHasil

Ketidakefektif
an bersihan
Jalan Napas
berhubungan
dengan:

NOC:

- Obstruksi
jalan nafas :

Respiratory status
:

Spasme jalan
nafas, sekresi
tertahan,
banyaknyamuku
s, adanya jalan
nafas buatan,
sekresi bronkus,

Airway patency

Adanya eksudat
dialveolus,
Adanya benda

Respiratory status
:
Ventilation

Aspiration
Control

Intervensi

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan secret dengan batuk
atau suction

Keefektifan jalan
nafas dibuktikan
dengan kriteria
hasil :

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan
Atur intake untuk cairan

asing di jalan
nafas.

DS:
- nafsu makan
berkurang
DO:
- Penurunan
suara nafas
- Kelainan suara
nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan
berbicara

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan

Pertahankan hidrasi yang

adekuat untuk mengencerkan
sekret

(mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah)

Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,Inhalasi

Menunjukkan
jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak

- Produksi
sputum

abnormal)

- Perubahan
frekuensi dan
Irama nafas

Monitor respirasi dan status O2

Suara nafas yang

bersih.

- Batuk,
tidakefektif atau
tidak ada

- Gelisah

mengoptimalkan keseimbangan.

ada suara nafas

Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Fotothorakdalam
batas normal