STIKES WIDYA DHARMA HUSADA

ILMU KEPERAWATAN ANAN DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK
I. Identitas Pasien Dan Orang Tua
Nama Anak
: An. Al-Fatih
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta- 14-12-2012
Usia
: 3 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Anak Ke
: ke-3
Tgl Masuk
: 12-12-2015
Diagnosa Medis : Epilepsi
No RM
: 97778

Nama Ayah/Ibu
Usia Ayah/Ibu
Agama
Suku Bangsa
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. Rohma M
: 44 Tahun
: Islam
: Jawa
: Kp. Pd. Aren
: SLTP
: Ibu Rumah Tangga

II. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan An.F mengalami kejang 5 kali dengan waktu 5 menit
se-kali, An. F mengalami demam yaitu 39,0 C
III.Keadaan Sakit Saat Ini
Ibu pasien mengatakan bahwa An. F tidak boleh mengalami keletihan dikarenakan
akan merangsang kejang yang dideritanya, An. F nafsu makan-nya susah.
IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal : 2. Intranatal : 3. Postnatal : menurut ibu pasien, An.F lahir secara cesar, An. F pada saat lahir
dalam kondisi seluruh tubuh membiru.
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit masa kanak-kanak
Ibu pasien mengatakan bahwa An. F sering mengalami panas tinggi lalu
kejang, diare.
2. Pernah dirawat di RS
Ibu pasien mengatakan bahwa An. F sudah pernah dirawat di RS karena panas
tinggi di sertai kejang, berikutnya dengan diare.
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan obat yang digunakan ialah Ikalep Syrup pada setiap
kali An. F mengalami kejang.
4. Tindakan (Operasi)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah mendapat tindakan operasi
5. Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat apapun
6. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien di Imunisasi secara lengkap
VI. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)
Ibu dari Ny. R

Ibu dari Tn. X

Ket :
: Penderita Epilepsi
: Perempuan
: Laki-laki
: Memiliki riwayat kejang

An. F

Ibu dari Ny. R dan Tn.X adalah penderita epilepsi, Ny. R menikah dengan
Tn. X dan memiliki 3 orang anak. Ke 3 orang anaknya memiliki riwayat penyakit
kejang, anak per-1 Ny. R pernah mengalami kejang 1 kali yaitu pada saat anak Ny
R mengalami panas tinggi lalu mengalami kejang dan sampai saat ini anak Ny.R
yang pertama belum pernah mengalami kejang lagi. Sedangkan anak ke 2 Ny.R
riwayatnya sama dengan anak yang per-1 bila panas tinggi akan mengalami kejang,
anak yang ke-3 yaitu An. F mengalami kejang hampir pada setiap saat, menurut
Ny.R pasien akan mengalami kejang pada saat pasien mengalami keletihan, dan
melihat benda yang berputar.
VII. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh, Ny. R sebagai ibu An. F karena ayah dari An. F sudah
meninggal.
2. Hubungan dengan anggota keluarga, baik dan pasien anak yang mudah
berteman dengan siapapun menurut ibu pasien.
3. Hubungan dengan teman sebaya, sangat baik dan An. F adalah anak yang
aktif.
VIII. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang tidak disukai menurut ibu pasien yaitu buah kecuali pisang
dan alpukat, An. F paling suka dengan telur dadar, wortel dan kentang.
Selera : menurut ibu pasien An. F selera makannya sangat susah.
Pola makan/jam, setengah porsi tetapi tidak pernah habis 2-3 kali per hari.
2. Pola tidur : menurut ibu pasien An. F lama tidur 3-4 jam bila tidak
mengalami kejang..
Kebiasaan sebelum tidur : menurut ibu pasien An. S tidak ada rutinitas atau
kebiasaaan saat menjelang tidur.
Tidur siang, menurut ibu pasien An. F selau tidur pada siang hari.
3. Mandi : menurut ibu pasien An. F mandi setiap 2 kali sehari
4. Eliminasi : menurut ibu pasien An. F BAK normal , BAB 1-2 kali per hari.

5. Aktvitas bermain : menurut ibu pasien An. F aktifitas bermain dengan teman
sebaya sedikit terganggu karena sakit yang di deritanya, tetapi An.F tetap
bisa bermain dengan teman sebaya di RS walaupun tidak lama.
IX. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa Medis
: Epilepsi
2. Tindakan Operasi
:3. Status Nutrisi
:4. Status Cairan
: cairan yang diberikan KAEN 1B, diberikan
sebanyak 10 tpm/menit melalui intravena (IVFD)
5. Obat-obatan
: Ikalep 2x5,5 ml
Nymiko 4x1 ml
Metisoprinol 3x1 ml
6. Aktifitas
: Terganggu
7. Tindakan Keperawatan : Pemberian obat,
8. Hasil Laboratorium : Pemeriksaan pada tgl 15-12-2015
HB:
.............
Hematokrit :
Trombosit
9. Hasil Rontgen
: CT Scant Non kontras
10. Data Tambahan
:X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
: Sakit Sedang
2. TB/BB (percentile) : 98 cm/11 kg
3. Lingkar kepala
:4. Mata
: Tidak anemis
5. Hidung
: Simetris
6. Mulut
: Simetris
7. Telinga
: Simetris
8. Dada
: Simetris, cara napas : hidung, pola napas : reguler
9. Abdomen
: Kembung
10. Genetalia
: Lengkap
11. Ekstermitas
; Lengkap
12. Integumen
: Turgor elastis
13. Tanda Vital
: S: 36,5c N: 70 x/menit R: 20 x/menit
BB : 11 Kg TB : 98 cm.
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan Bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
XII. Informasi Lain
Menurut ibu pasien nenek dari ibu dan nenek dari ayah An.F adalah penderita
epilepsi

XIII. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Menurut ibu pasien, An. F sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan
masalah kesehatan yang pertama yaitu kejang, masalah kesehatan yang kedua
diare, yang ke 3 kejang per 5 menit sekali.
A. Analisa Data
Data Klien
DS : Ibu pasien mengatakan bahwa
An. F tidak boleh mengalami
keletihan dikarenakan akan
merangsang kejang yang dideritanya.
DO :
Kes : Compos metis
K/U : sakit sedang
S: 36,5 c N: 70 x/menit
R: 20 x/menit BB : 11 Kg
TB : 98 cm
DS: Ibu mengatakan anak tidak mau
makan, minum susu formula tidak
habis dari porsi 200 cc/hari. Berat

Masalah Keperawatan
Problem : Resiko trauma cidera
Etiologi : status fisik kurang bugar,
kelemahan.

Problem : Ketidakseimbangan Nutrisi :

kurang dari kebutuhan tubuh
Etiologi : Intake yang tidak adekuat

badan menurun setelah masuk rumah

sakit.
DO : Mata cekung, Turgor kulit jelek,
kulit kering dan kehilangan lemak sub
kutan , rambut jagung.
TB : 98 cm , BB : 11 Kg
DS : ibu banyak bertaya tentang

Probelem : kurang pengetahuan

penyait anakanya (epilepsi)

DO : ibu tampak ingin banyak tahu

keluarga
Etiologi : kurang informasi

atau antusias setiap menanyakan

tentang penyakit anaknya
B.

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi trauma atau cidera b/d perubahan kesadaran (00035)
2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat (00002).
3. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

keperawatan
Hasil (NOC)
Resiko tinggi Tujuan : setelah

Intervensi
(NIC)
Environmental

trauma atau

dilakukan tindakan

Management

cidera b/d

keperawatan selama

Safety:

perubahan

1x24 jam diharapkan

1. Identifikasi

kesadaran
DS : Ibu

cidera trauma tidak

keamanan Yang

level keamanan yang

terjadi dengan kriteria

dibutuhkan

dibutuhkan,

hasil :

klien baik fisik /

terhindar dari cidera

Neurological status:

kognitif

pasien
mengatakan
bahwa An. F
tidak boleh
mengalami
keletihan
dikarenakan
akan
merangsang
kejang yang
dideritanya.
DO :
Kes :

Fungsi otonom dbn

Tidak ada kejang

2. Modifikasi
lingungan

Kontrol resiko:
faktor

beresiko

1. Dengan

mengetahui
klien

2. Berfungsi

untu

meminimalkan cedera
yang mungkin terjadi

lingkungan 3. Gunakan

yang

Rasional

pelindung

3. Pengaman

akan

meminnimalkan

terpantau

mobilisasi

dan

Symptom control:

mencegah

situasi

Tanda

berbahaya

dan

gejala,

sumber serta onset nya

dapat teridentifikasi

Compos
metis
K/U : sakit
sedang
S: 36,5 c N:
70 x/menit
R: 20 x/menit
BB : 11 Kg
TB : 98 cm
Ketidakseimb Setelah dilakukan

1. Kaji adanya

angan

tindakan keperawatan

alergi makanan.

nutrisi ;

selama 1 x 24 jam,

kurang dari

kekurangan nutrisi

krbutuhan

dapat diatasi dengan

dengan ahli gizi

tubuh

kriteria hasil:

untuk

2. Kolaborasi

1. Untuk membantu
dalam menentukan
intervensi.
2. Membantu dalam
membuat rencana dari
untuk memenuhi

berhubungan

1. Intake nutrisi dapat

menentukan

dengan intake

terpenuhi.
2. Asupan makanan

jumlah kalori

yang tidak
adekuat
DS: Ibu
mengatakan
anak tidak

meningkat.
3. Asupan cairan
meningkat.
4. Kebutuhan energi
meningkat.

dan nutrisi yang

dibutuhkan
pasien.
3. Berikan makan
sedikit-sedikit
namun

mau makan,

frekuensinya

minum susu

sering.

formula tidak

kebutuhan individual.

3. Makan sedikit-sedikit
dapat menurunkan
kelemahan dan
meningkatkan
pemasuka, juga
mencegah distensi
gaster.
4. Gejala GI dapat

habis dari
porsi 200

menunjukkan efek
4. Monitor mual

cc/hari. Berat

dan muntah.

badan
menurun

anemia (hipoksia)
pada organ.
5. Untuk
mempertahankan

setelah
5. Pertahankan

masuk rumah

terapi IV line.

sakit.
DO : Mata

kebutuhan cairan dan

elektrolit pada pasien.
6. Untuk memberikan
pengetahuan mengenai

cekung,
6. Informasikan

Turgor kulit

pada pasien dan

jelek, kulit

kebutuhan nutrisi yang

baik untuk pasien.

keluarga

kering,

tentang manfaat

rambut

nutrisi.

jagung.
TB : 98 cm ,
BB : 11 Kg
Kurang

Setelah dilakukan

pengetahuan

tindakan keperawatan

kelarga tetang

memadai

keluarga b/d

selama 1 x 24 jam,

pengobatan

memungkinkan klien

kurangnya

keluarga memiliki

epilepsy.

dan keluarga mengerti

informasi
DS : ibu

pengetahuan yang

tujuan dilakukannya

cukup setelah

pemberian terapi /

mendapatkan

pengobatan

banyak

1. Jelaskan pada 1. Pengetahuan yang

bertanya

penjelasan dengnan

mengenai

kriteria hasil :
1. Keluarga mampu

penyakit
anaknya
(epilepsi)
DO : ibu

menjelaskan lagi
tentang pengobatan
dan

2. Jelaskan pada 2. Olahraga ringan dapat

keluarga

membantu

tentang

meningkatkan

olahraga yang

compliance paru

dapat
dilakukan

tampak ingin

penatalaksanaan

banyak tahu

pada klien epilepsy

atau antusias

dengan

setiap

menggunakan

menanyakan

bahasanya sendiri

3. Mencegah terjadina

3. Jelaskan pada
eluarga tentang
efek

komplikasi akibat efek

samping pengobatan

samping

penggunaan
obat-obatan

tentang
penyakit
anaknya

D. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien
: An. F
Diagnosa Medis
: Epilepsi
Ruang
: Mawar

Diagnosa
keperawatan
1. Resiko tinggi
trauma atau cidera

Implementasi
1. Mengientifikasi

keamanan

2. memodifikasi lingungan

kesadaran (00035)

3. menggunakan pelindung

nutrisi ; kurang dari

krbutuhan tubuh
berhubungan
dengan intake yang
tidak adekuat
(00002).

yang

dibutuhkan klien baik fisik / kognitif

b/d perubahan

2. Ketidakseimbangan

Paraf

1. Mengkaji adanya alergi makanan

2. Memonitor mual dan muntah.
3. Memberikan makan sedikit-sedikit
namun frekuensinya sering.
4. Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
5. Memantau BB
BB: 11 Kg.
1. menjelaskan pada kelarga tetang

pengobatan epilepsy.
2. menelaskan pada keluarga tentang

3. Kurang
pengetahuan
keluarga b/d

olahraga yang dapat dilakukan.

3. menelaskan pada eluarga tentang efek
samping penggunaan obat-obatan

kurangnya
informasi

E. CATATN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam

No.Dk
00035

SOAP
S : Ibu klien mengatakan bahwa
An. F tidak boleh mengalami
keletihan dikarenakan akan
merangsang kejang yang
dideritanya.
O : Kes : Compos metis
K/U : sakit sedang
S: 36,5 c N: 70 x/menit
R: 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Ibu mengatakan anak masih
tidak nafsu makan dan hanya
mengandalkan susu formula dan
Air putih saja
O : Kes : Compos metis
K/U : sakit sedang
S: 36,5 c N: 70 x/menit
R: 20 x/menit
- BB : 11 kg
- Mata cekung, Turgor kulit
jelek, kulit kering, rambut
jagung.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
S : ibu banyak bertaya tentang

Tanda Tangan

penyait anakanya (epilepsi)

O : ibu tampak ingin banyak tahu
atau antusias setiap menanyakan
tentang penyakit anaknya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien

: An. F

Usia

: 3 tahun

Diagnosa Medis

: Epilepsi

Data Subjectif

: Ibu pasien mengatakan An.F mengalami kejang 5 kali

dengan waktu 5 menit sekali, An. F mengalami demam

Data Objectif

yaitu 39,0 C
: Kesadaran Compos metis. Keadaan umum sakit sedang S:
36,5 c N: 70 x/menit R: 20 x/menit BB : 11 Kg TB : 98 cm.
Terpasang cairan KAEN 1B, diberikan sebanyak 10
tpm/menit melalui intravena (IVFD).

Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko tinggi trauma atau cidera b/d perubahan kesadaran
2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat (00002).
3. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi
Implementasi :
1. Resiko tinggi trauma atau cidera b/d perubahan kesadaran (00035)
a. Mengientifikasi keamanan yang dibutuhkan klien baik fisik / kognitif
b. memodifikasi lingungan
c. menggunakan pelindung
2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat (00002).
a. Mengkaji adanya alergi makanan
b. Memonitor mual dan muntah.
c. Memberikan makan sedikit-sedikit namun frekuensinya sering.
d. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
e. Memantau BB, BB: 11 Kg.
3. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi
a. menjelaskan pada kelarga tetang pengobatan epilepsy.
b. menelaskan pada keluarga tentang olahraga yang dapat dilakukan.
c. menelaskan pada eluarga tentang efek samping penggunaan obat-obatan
Evaluasi :
1. Resiko tinggi trauma atau cidera b/d perubahan kesadaran (00035)

S : Ibu klien mengatakan bahwa An. F tidak boleh mengalami keletihan

dikarenakan akan merangsang kejang yang dideritanya.
O : Kes : Compos metis. K/U : sakit sedang
S: 36,5 c N: 70 x/menit R: 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari krbutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat (00002).
S : Ibu mengatakan anak masih tidak nafsu makan dan hanya mengandalkan susu
formula dan Air putih saja
O : Kes : Compos metis K/U : sakit sedang
S: 36,5 c N: 70 x/menit R: 20 x/menit BB : 11 kg
Mata cekung, Turgor kulit jelek, kulit kering, rambut jagung.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
3. Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi
S : ibu banyak bertaya tentang penyait anakanya (epilepsi)
O : ibu tampak ingin banyak tahu atau antusias setiap menanyakan tentang
penyakit anaknya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi