ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Identitas
Nama : Tn. E
Umur : 56 Th
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLA
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
No. Medrek : 366507
Tgl Masuk : 29 Mei 2016
Tgl Pengkajian : 30 Mei 2016
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 45 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLA
Pekerjaan : IRT
Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Kp Kereteg, Ds. Mekarjadi, Sadananya, Ciamis

B. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat penyakit Sekang : Klien datang ke rumah sakit pada tanggal 29 Mei
2014 dengan keluhan luka di telapak kakinya
karenya kecelakaan kecil sewaktu menghidupkan
motor. Karena klien menderita penyakit Diabetes
Mellitus Tipe II, luka klien menjadi sulit sembuh.

1

Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan, bahwa dia tidak pernah memiliki
Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien merasa terganggu dengan adanya luka di
telapak kakinya, nyeri yang di rasakan di kaki klien
seperti tersayat. Makin lama nyeri makin berkurang
namun di gantikan denganr asa baal. Nyeri timbul
kembali ketika luka dibersihkan. sebab klien tidak
dapat beraktivitas. Klien meminta bantuan tenaga
kesehatan, untuk membantu meringankan lukanya.
riwayat penyakit yang serius, hanya Diabetes
Mellitus Tipe II yang selama ini dideritanya.
Klien mengatakan, bahwa diantara keluarganya ada
yang pernah memiliki riwayat penyakit yang sama,
yaitu kakaknya yang nomor 3.
2
 Genogram :

Keterangan :

3
 Laki laki

Perempuan

Pasien

C. Riwayat Activity Dialy Living

No Kebutuhan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Nutrisi
a. BB/TB 65 kg/170 cm 63/170 cm
b. Diet Diet Diabetes Mellitus Diet Diabetes Mellitus

c. Kemampuan
 Menelan Baik Baik
 Mengunyah Baik Baik
 Bantuan total/sebagian Tidak dibantu Bantuan sebagian
d. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 porsi ½ porsi
f. Makan yang menimbulkan Alergi kacang kacangan Alergi kacang kacangan
alergi
g. Makanan yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
2 Cairan
a. Intake
 Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah … cc/hari ± 2000 cc/hari ± 1700 cc/hari
Bantuan total/sebagian Tidak di bantu Tidak di bantu
 Intervena
Jenis Cairan infuse RL
Cairan infuse RL : 500 cc
Jumlah … cc/hari

b. Output
Jenis Urine Urine
Feses Feses
Keringat Keringat
Jumlah … cc/hari Urine : ±1750 cc/hari Urine : ± 1550 cc/hari
Feses : ±100 cc/hari Feses : ± 100 cc/hari
Keringat : tidak dapat Keringat : tidak dapat
dihitung dihitung

4
3 Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
 Keluhan Tidak memiliki keluhan Tidak memiliki keluhan
 Bau Bau khas feses Bau khas feses
 Bantuan total/sebagian Tidak dibantu Tidak dibantu
BAK
5x/hari 4x/hari
 Frekuensi
Kuning jernih Kuning jernih
 Warna
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Keluhan Bau khas urine Bau khas urine
 Bau Tidak dibantu Tidak dibantu
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Lama tidur 8 jam/hari 8 jam/hari.

b. Kesulitan memulai tidur Tidak mengalami Tidak mengalami kesulitan

kesulitan apapun saat apapun saat memulai tidur,
memulai tidur. meskipun sedang di rumah
sakit.

c. Gangguan tidur Klien tidak punya Klien tidak punya gangguan

gangguan tidur apapun. tidur apapun.

d. Kebiasaan sebelum tidur Tidak memiliki kebiasaan Tidak memiliki kebiasaan

sebelum tidur sebelum tidur
5 Personal Hygine
a. Mandi
 Frekuensi 2x/hari Klien hanya diwaslap saat
di rumah sakit

 Bantuan total/sebagian Tidak dibantu Bantuan sebagian

 Kebiasaan mandi Tidak memiliki kebiasaan Tidak memiliki kebiasaan

mandi mandi

b. Gosok gigi 2x/hari Selama di rumah sakit klien

tidak menggosok gigi.

c. Cuci rambut 2x/minggu Selama di rumah sakit klien

tidak melakukan cuci
rambut.

5
 d. Gunting kuku 1x/minggu Selama di rumah sakit klien
tidak pernah melakukan
gunting kuku.

e. Ganti pakaian 2x/hari Klien belum pernah

mengganti pakaian.
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Klien melakukan aktivitas Jika diabetes mellitusnya
sehari harinya secara sedang kambuh, klien hanya
mandiri, sebagai beristirahat saja di rumah,
pensiunan klien hanya karena merasa pusing dan
menghabiskan waktu cepat lelah.
dengan berjalan jalan
kecil di sekitar rumah nya
atau mengantar istri dan
anaknya.

b. Olahraga Klien rutin melakukan Jika sedang mengalami

jalan jalan kecil di sekitar
rumahnya, atau mengikuti
jalan santai yang sering
diselenggarakan di
kampungnya.
lelah dan lemas klien lebih
sering beristirahat, terlebih
saat berada di rumah sakit.

c. Rekreasi Klien suka bersantai Klien hanya bisa berbaring

sambil nonton TV dengan ditemani oleh anak dan
anak dan istrinya, atau istrinya secara bergantian,
mengajak mereka makan jika di rumah sakit.
diluar.

D. Data Psikologis
Klien mengatakan tidak mengalami stress berat, tidak merasa minder baik dengan
istri, anak naka , saudara ataupun para tetangga yang menjenguknya di rumah sakit.
Klien berespon positif terhadap setiap tindakan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan.
E. Data Sosial

6
 Klien berperilaku baik, tidak ada masalah di rumah, ataupun di masyarakat. Dapat
berkomunikasi dengan petugas rumah sakit, keluarga, teman dan masyarakat pada
umumnya.
F. Data Spiritual
Klien masih mampu melakukan aktivitas spiritual dengan baik, sholat dengan bantuan
keluarga, karena adanya luka di telapak kaki klien mengganti wudhunya dengan
tayamum.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
T : 36 °C
P : 80x/menit
R : 16x/menit
S : 120/80 mmHg
Kesadaran : Komposmentis
2. Sistem Panca Indera
Lapang pandang klien sudah sedikit terganggu, penglihatannya sudah dibantu
oleh kacamata +2,5 . Pupil isokor, reaksi pupil ada. Tidak ada kelainan pada
hidung, telinga dan sistem panca indera yang lain.
3. Sistem kardiovaskular
Bentuk dada simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, denyut jantung regular,
tidak ada peninggian vena jugularis dan tidak terlihat adanya edema.
4. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, tidak ada sesak.
5. Sistem pencernaan
BAB dan BAK lancar, bising usus normal ± 7 x /menit .
6. Sistem endokrin
Klien merupakan penderita Diabetes Mellitus Tipe II atau NIDDM. Gula
darahnya terkadang meningkat, bila klien terlalu banyak memakan makanan yang
manis manis.
7. Sistem integument dan imunitas
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit normal.

7
 8. Sistem musculoskeletal
Dapat menggerakan otot lengan dan kaki, tidak mengalami kelumpuhan. Namun
pada telapak kaki kirinya mengalami luka sehingga klien belum mampu berjalan
dengan baik.
9. Sistem Genitourinaria
Bersih, bentuk simetris dan tidak ada kelainan serta keluhan.
10. Sistem persarafan
Klien tidak pernah mengalami tremor atau kejang kejang.

H. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Kimia darah
Tanggal 29 Meil 2014 Gula darah puasa 212 (normal : <126)
Tanggal 30 Mel 2014 Gula darah puasa 113 (normal : <126)
2. Hematologi
Hemoglobin 9,7 g/dl (normal P: 12-16 L:14-18)
Hematokrit 30,4 % (normal P: 35-45 L40-50)
Jml. Leukosit 6,1 10^3/uL (normal dws: 5,0-10,0. Bayi: 7,0-17,0)
Jml. Trombosit (257 10^3/uL (normal 150-350)
I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 S: Kurangnya asupan Nutrisi kurang dari

 Klien makanan kebutuhan tubuh.
mengatakan
malas makan

O:

 Porsi makan
klien tidak habis.

2 S: Luka pada telapak Intoleransi aktivitas

8
 kaki kanan
 Klien mengeluh
bosan terus
berbaring di
tempat tidur.

O:

 Terdapat luka di
telapak kaki
kanannya.

3 S: Luka pada telapak Gangguan integritas

 Klien kaki kanan kulit
mengatakan
khawatir lukanya
tidak kunjung
mongering.

O:

 Terdapat luka di
telapak kaki
kanannya.

4 S: Tirah baring Deficit perawatan diri

 Klien
mengatakan
selama di rumah
sakit hanya di
waslap dan tidak
menggosok gigi

9
 serta tidak
mengganti
pakaian.

O:

 Klien terlihat
berkeringat dan
tidak nyaman
dengan
keadaannya.

2. Diagnosa Keperawatan (Diurutkan sesuai prioritas)

a. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya asupan
makanan ditandai dengan klien mengatakan malas makan dan porsi makan klien
tidak habis.
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka pada telapak kaki kanan ditandai
dengan klien merasakan lukanya tidak kunjung kering.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan luka pada telapak kaki kanan ditandai
dengan klien hanya berbaring di tempat tidur.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan klien tidak
mandi dan menggosok gigi serta berganti pakaian selama dirumah sakit.

3. Intervensi Keperawatan

Tujuan
No Diagnosa Tujuan Umum Intervensi Rasional
Khusus

Nutrisi Setelah dilakukan 1. Pasien dapat

1 1. . Pantau 1. Tanda tanda
kurang dari asuhan mencerna tanda tanda vital
kebutuhan keperawatan jumlah

10
 tubuh selama 1x15 kalori atau vital mengindikasik
berhubungan menit diharapkan nutrien yang 2. Timbang an keadaan
dengan klien mengerti tepat berat badan klien.
kurangnya pentingnya 2. BB stabil, tiap hari 2. Berat badan
asupan nutrisi bagi nilai lab atau sesuai dapat
makanan tubuhnya. norma dengan mengindikasia
ditandai indikasi kan keadaan
dengan klien 3. Berikan klien.
mengatakan makanan 3. Makan sedikit
malas makan sedikit tapi tapi sering
dan porsi sering dapat membuat
makan klien 4. Anjurkan klien tidak
tidak habis. minum bosan.
hangat 4. Minum hangat
sebelum akan membuat
dan rileks perut
sesudah klien.
makan. 5. Pemantauan
5. Kolaborasi terhadap
dengan ahli nutrisi sangat
gizi tentang penting bagi
nutrisi yang penderita DM.
dianjurkan

Gangguan
2 Setelah dilakukan 1. Luka klien 1. Pantau luka 1. Mengetahui
integritas asuhan mongering klien keadaan luka
kulit keperawatan 2. Luka klien 2. Bersihkan klien
berhubungan diharapkan bersih luka setiap 2. Menjaga
dengan luka integritas kulit kebersihan

11
 pada telapak dapat membaik 3. Klien tidak hari luka mencegah
kaki kanan khawatir 3. Ganti infeksi
ditandai dengan balutan luka 3. Mencegah
dengan klien keadaan klien setiap infeksi
merasakan lukanya. hari 4. Klien menjadi
lukanya tidak 4. Beri faham tentang
kunjung penjelasan kondisi
kering. klien lukanya.
mengenai
keadaan
lukanya.

Intoleransi
3 Setelah dilakukan 1. Klien dapat 1. Pantau tanda 1. Memantau
aktivitas asuhan beraktivitas. tanda vital keadaan klien
berhubungan keperawatan, 2. Klien dapat 2. Bantu klien 2. Agar tidak
dengan luka klien mampu memnuhi melakukan terjadi
pada telapak memenuhi ADL. kebutuhanny ROM kekakuan
kaki kanan a. 3. Dekatkan 3. Membantu
ditandai kebutuhan meringankan
dengan klien klien aktivitas klien
hanya 4. Bantu klien 4. Meringankan
berbaring di
dalam kerja klien.
tempat tidur. beraktivitas.

Defisit
4 Setelah dilakukan 1. Klien 1. Beri 1. Memberikan
perawatan asuhan mengerti pengetahuan pengetahuan
diri keperawatan tentang tentang dapat
berhubungan klien memiliki pentingnya pentingnya meningkatkan
dengan tirah keinginan merawat melakukan kemampuan

12
 baring membersihkan diri. perawatan berfikir klien
ditandai diri 2. Klien diri 2. Mengganti
dengan klien mampu 2. Anjurkan baju setiap hari
tidak mandi melakukan klien untuk dapat
dan perawatan mengganti menghindarkan
menggosok diri. bajunya klien dari
gigi serta setiap hari kuman atau
berganti 3. Beri tahu bibit penyakit
pakaian keluarga 3. Keluarga
selama untuk berperan
dirumah membantu penting bila
sakit. klien dalam kliem belum
melakukan dapat
perawatan melakukan
diri perawatan diri
secara mandiri

4. Implemenrasi Keperawatan dan Evaluasi

No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nutrisi kurang dari

1 30-05- 1. Memantau tanda tanda S :
kebutuhan tubuh
2016 1. klien mengatakan

13
 berhubungan dengan
Pukul vital akan mengatur dan
13.30 WIB kurangnya asupan 2. menimbang berat badan menjaga pola
makanan ditandai tiap hari atau sesuai makannya.
dengan klien dengan indikasi O:
mengatakan malas 3. Berikan makanan sedikit
makan dan porsi Klien faham jika klien
tapi sering
makan klien tidak harus mengatur pola
4. Anjurkan minum hangat
habis. makantetapi
sebelum dan sesudah
kebutuhan nutrisi
makan.
harustetap tercukupi.
5. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang nutrisi yang A:
dianjurkan. Tujuan tercapai
sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

Gangguan integritas
2 1. Memantau luka S :
kulit berhubungan klien Klien mengatakan
dengan luka pada 2. Membersihkan luka lukanya terlihat sudah
telapak kaki kanan setiap hari mulai mongering.
ditandai dengan 3. Mengganti balutan
klien merasakan O:
luka klien setiap hari
lukanya tidak 4. Memberi penjelasan Luka klien mongering.
kunjung kering. klien mengenai keadaan
lukanya.

A:

Tujuan tercapai
sebagian

P : Lajutkan intervensi

14
 Intoleransi aktivitas 1. Memantau
3 tanda tanda S :
berhubungan dengan vital Klien mengatakan
luka pada telapak 2. Membantu klien kebutuhannya sudah
kaki kanan ditandai melakukan ROM mulai teratasi
dengan klien hanya 3. Mendekatkan kebutuhan
berbaring di tempat O:
klien
tidur. 4. Membantu klien dalam Keluarga klien
beraktivitas. mendekatkan
kebutuhan yang di
butuhkan klien.

A:

Tujuan tercapai
sebagian

P:

Lanjutkan Intervensi

Defisit perawatan
4 1. Memberi S:
diri berhubungan pengetahuan tentang Klien mengatakan
dengan tirah baring pentingnya melakukan ingin di waslap, gosok
ditandai dengan perawatan diri gigi dan berganti
klien tidak mandi 2. Menganjurkan klien pakaian.
dan menggosok gigi untuk mengganti bajunya
serta berganti O:
setiap hari
pakaian selama 3. Memberi tahu Keluarga membantu
dirumah sakit. keluarga untuk membantu klien dalam
klien dalam melakukan melakukan perawatan
perawatan diri diri

A:

Tujuan tercapai

15
 P:

Pertahankan intervensi

6. Catatan Perkembangan

Paraf dan Nama

No Waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Mahasiswa
Perawat

Nutrisi kurang S : Klien mengatakan nafsu

1 31-05-2016
Pukul 16.30 dari kebutuhan makannya sudah mulai
tubuh
WIB membaik
berhubungan O:
dengan
Porsi makan klien kadang
kurangnya
habis kadang tersisa sedikit.
asupan makanan
ditandai dengan A :
klien Masalah teratasi sebagian
mengatakan
P:
malas makan dan
porsi makan Pertahankan intervensi no 3
klien tidak habis. dan 4

I:

1. Berikan makanan sedikit

tapi sering
2. Anjurkan minum hangat

16
 sebelum dan sesudah
makan.

E:

Nafsu makan klien sudahmulai

stabil meskipun porsi makan
klien kadang habis kadang
tidak.

Gangguan
2 S : Klien mengatakan lukanya
integritas kulit sudah mulai mengering
berhubungan O :Luka klien sudah mulai
dengan luka pada mengering
telapak kaki
A : Masalah teratasi sebagian
kanan ditandai
dengan klien P :
merasakan Lanjutkan Intervensi no 2 dan
lukanya tidak 3
kunjung kering.
I:

1. Bersihkan luka setiap hari

2. Ganti balutan luka klien
setiap hari

E:

Luka klien sudah mulai

mongering

Intoleransi
3 S:
aktivitas Klien mengatakan aktivitasnya
berhubungan sudah di bantu oleh keluarga.
dengan luka pada

17
 telapak kaki O :
kanan ditandai Keluarga membantu aktivitas
dengan klien dan kebutuhan klien
hanya berbaring
A : Masalah teratasi sebagian
di tempat tidur.
P :Lanjutkan intervensi no 3
dan 4

I:

1. Dekatkan kebutuhan klien

2. Bantu klien dalam
beraktivitas.

E:

Kebutuhan klien terpenuhi,

ADL klien terpenuhi.

Defisit
4 S : Klien mengatakan
perawatan diri mandinya digantikan
berhubungan dengan waslap.
dengan tirah
baring ditandai
O : Klien terlihat lebih segar
dengan klien
tidak mandi dan
menggosok gigi A : Masalah teratasi
serta berganti P :Pertahankan intervensi no 2
pakaian selama
I:
dirumah sakit.
Menganjurkan klien untuk
mengganti bajunya setiap hari

E:

1. Klien terlihat segar

18
2. Klien terlihat rileks

19