Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19

MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Risma dan Rosa NIM:

Unit : Ruang perawatan (B. II) Autoanamnese: Tn. A

Kamar : 153 Alloanamnese : Ny. S
Tanggal masuk RS : Senin, 29 Juli 2020
Tanggal pengkajian : Selasa, 01 Agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn.A
Umur : 59 tahun
Status perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : Laki-laki
Jumlah anak : 2 orang
Agama/ suku : Kristen Protestan
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA (Sekolah Menengah Atas)
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jln Kajaolalido no 2 Makassar
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Umur : 55 tahun
Alamat : Jln Kajaolalido no 2 Makassar
Hubungan dengan pasien : Istri
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Hemiparese Sinistra
 Saat pengkajian : Non Hemoragik Stroke

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Tampak pasien terbaring ditempat tidur, terpasang infuse RL 350cc 20 tts/menit
dan terpasang selang oksigen 3 L.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :2
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 12
Kesimpulan : Pasien tidak koma
2. Tekanan darah :170/90 mmHg
MAP : 116,66 mmHg
Kesimpulan : Hipertensi berat
3. Suhu :36,60C di Oral Axilla √ Rectal
4. Pernapasan:24x/menit
Irama : √ Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : √ Dada Perut
5. Nadi : 74x/menit
Irama : √ Teratur Bradikardi Takikardi
√ Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 24,3 cm
2. Tinggi badan : 157 cm
3. Berat badan : 60 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 24,34
Kesimpulan : Berat Badan Berlebih
 D. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan kesehatan sangatlah penting. Keluarga pasien mengatakan saat
pasien sakit pasien hanya membeli obat di apotik. Keluarga pasien mengatakan pasien
pernah mengkonsumsi obat hipertensi sejak 6 bulan lalu. Pasien juga merupakan
seorang perokok aktif.
Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama : Lengan dan tungkai kiri sulit digerakkan
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kiri, sakit kepala serta
pasien mengalami kesulitan untuk berbicara (pelo). Saat ini pasien dirawat di RS
Stella Maris dengan keluhan yang sama. Pada saat pengkajian pasien nampak
lemah di atas tempat tempat tidurnya dan kesulitan bagian tubuh sebelah kirinya.
2. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan sebelum pasien masuk Rumah sakit, pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 6 bulan lalu.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan ayah dari pasien juga memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan stroke ringan.
 4. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak bersih
b) Kulit kepala : Tampak bersih
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih
d) Higiene rongga mulut : Tidak dikaji
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki nafsu makan yang baik dengan jumlah
yang teratur 3x1 sehari. Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengonsumsi
makanan tambahan berupa cemilan. Keluarga pasien juga mengatakan pasien
mengonsumsi air putih sebanyak 8 gelas/hari.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien makan dengan jumlah yang
teratur 3x sehari dari RS dengan jenis makanan bubur lunak, tetapi pasien hanya
mengonsumsi makanan setengah dari porsinya dikarenakan pasien mengalami
kesulitan untuk mengunyah dan keluarga pasien juga mengatakan bahwa nafsu makan
pasien berkurang.
3. Observasi :
Tampak pasien mengonsumsi makanan dengan jenis makanan bubur lunak setengah
dari porsinya dengan bantuan keluarga.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak beruban
b) Hidrasi kulit : Kulit kembali < 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tidak tampak edema/tidak tampak anemis
d) Sclera : Tidak tampak icterik
e) Hidung : Tampak ada sekret di kedua mukosa
f) Rongga mulut : Tampak bersih gusi :Tidak tampak peradangan
g) Gigi : Tampak gigi belakang berlubang
 gigi palsu : Tampak pasien tidak menggunakan gigi palsu
h) Kemampuan mengunyah : Pasien tidak mampu mengunyah keras
i) Lidah : Tampak bersih
j) Pharing : Tampak tidak ada pembesaran
k) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada benjolan
l) Kelenjar parotis : Tidak ada peradangan
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
 Auskultasi : Terdengar bising usus
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar thympani
n) Kulit :
 Edema : Positif √ Negatif
 Icterik : Positif √ Negatif
 Tanda-tanda radang : Negatif
o) Lesi : Tidak ada

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari dengan lancar, konsistensi padat
berwarna coklat, keluarga pasien juga mengatakan air kencing pasien berwarna
kuning jernih lebih 3 x sehari

2. Keadaan sejak sakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sejak dirawat di RS sedangkan BAK
tetap sama seperti keadaan sebelum sakit dan berwarna kuning.
3. Observasi :
Tampak pasien menggunakan pempers.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 18x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh √ Kosong
 c) Nyeri ketuk ginjal : Positif √Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sangat aktif bekerja mencari nafkah untuk
keluarga dan pasien jarang meluangkan waktu untuk berolahraga
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien merasa sedih karena tidak mampu
lagi untuk bekerja demi menafkahi keluarganya. Keluarga pasien juga mengatakan
semua aktifitas pasien selalu dibantu oleh keluarganya.
3. Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur dan semua aktifitas dibantu oleh
kelurga pasien.
a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian :2 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan :3 4 : bantuan penuh

 Buang air besar :3

 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tidak dikaji
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : -
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 170/90 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif √ Negatif
b) HR : 84x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Tidak ada peningkatan JVP
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali dalam 3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Tampak simetris
Retraksi interkostal : Tidak ada
Sianosis : Tidak tampak
Stridor : Tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus: Getaran terdengar sama pada kedua sisi
Krepitasi : Tidak ada
 Perkusi :
√ Sonor Redup Pekak
Lokasi : Thorax
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikular
Suara ucapan : Pectoriloquy
Suara tambahan :Ronchi
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi :
 Ictus cordis : Getaran dirasakan pada ICS 5 mediaclavikularis sinistra
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 Linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : ICS 2 Linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 Linea mid clavicularis sinistra

 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS 3 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal ICS 5 linea mid clavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak terdengar
Murmur : Tidak terdengar
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar

h) Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif √ Negatif
 Rentang gerak : Terbatas pada kaki dan tangan kiri karena kelemahan otot
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Pada kaki dan tangan kiri
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 4 0

Kaki 4 0
Keterangan :
 Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : biceps ±, triceps ±, patella ±
 Refleks patologi : √
Babinski, Kiri : √ Positif Negatif
Kanan : Positif √ Negatif
 Clubing jari-jari : Tidak tampak
 Varises tungkai : Tidak tampak
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : √ Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kaku kuduk : Kaku kuduk tidak ditemukan

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan Pasien tidur cukup waktu malam hari sekitar 8 jam/hari namun
terkadang tidak tidur siang karena bekerja. Pasien dapat melakukan aktifitas normal
setelah tidur.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien tidurnya tidak terganggu dan dia lebih
banyak tidur karena hanya berbaring di tempat tidur.
3. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif √ Negatif
Banyak menguap : Positif √ Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif √ Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan kacamata dalam melakukan
aktivitas seperti bekerja dan membaca dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan saat pasien sakit, tubuhnya terlihat lemah dan respon
pasien terhadap lingkungan dan orang sekitar terbatas karena pasien hanya berbaring
di tempat tidur tetapi pasien masih dapat mengenali anggota keluarganya
3. Observasi : Pasien tampak tidak menggunakan kacamata dan mampu mengenal
keluarga yang ada disekitarnya.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : isokor
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : Teraba kenyal pada kedua mata
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri dan kanan
 Kanalis : Tampak bersih
 Membran timpani : Tampak utuh dan memancarkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien masih dapat merasakan sentuhan pada tangan dan kaki kiri

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah kepala keluarga yang aktif bekerja dan
bertanggung jawab terhadap keluarga.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien kurang aktif dan semangat saat sakit karena tidak
dapat beraktifitas dengan baik karena sakit yang diderita
3. Observasi
 a) Kontak mata : Tampak penglihatan pasien terarah
b) Rentang perhatian : Tampak memperhatikan
c) Suara dan cara bicara : pelan dan kurang jelas
4. Postur tubuh : Normal
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : Normal
c) Kulit : Tampak bersih

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan istri, anak dan bapak dari
pasien. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga sekitar dan keluarga
yang lain
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak bisa berkumpul bersama
keluarga di Rumah dan jarang bertemu dengan keluarga lainnya
3. Observasi :
Tampak pasien didampingi oleh istri saat dirawat di Rumah Sakit

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan pertama kali mengalami mimpi basah pada saat masa remaja
berusia 13 tahun.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada reproduksinya
3. Observasi :
Tidak dikaji
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak dikaji
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah yang kecil pasien hanya
menyelesaikan sendiri namun jika masalah besar, pasien menyelesaikan bersama
keluarga
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan menerima kondisi saat ini dan tidak ingin terulang kembali

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien bukanlah seorang yang religius dan hanya pergi
beribadah pada saat tertentu saja
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak focus ibadah saat sedang sakit
3. Observasi :
Tampak pasien berdoa bersama saudara dan kerabat yang dating menjenguk

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : Pasien mampu mengenal bau minyak kayu putih pada saat mata tertutup
B. N II : Pasien tidak mampu membaca pada jarak 30cm tanpa kacamata
C. N III, IV, VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil
isokor
D. N V :
Sensorik : Pasien dapat merasakan goresan tisu pada dahi dan pipi
Motorik : Kemampuan menggigit pasien lemah
E. N VII :
Sensorik : Kemampuan pengecapan menurun
Motorik : Pasien tidak mampu mengangkat angkat alis, mencucurkan bibir,bersiul,
menggembungkan pipi, dan kesulitan saat disuruh tersenyum
F. N VIII :
 Vestibularis : Tidak dikaji, karena pasien tidak dapat berdiri akibat kelemahan pada
ekstremitas
Akustikus : Pasien mampu mendengar gesekan jari pada kedua telinga dengan mata
tertutup
G. N IX : Tampak ovula terletak ditengah
H. N X : Kemampuan menelan menurun
I. N XI : Pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kiri dan mampu mengangkat bahu
sebelah kanan
J. N XII : Pasien tidak mampu menjulurkan lidah

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. CT Scan
Kesan : Infark Lakuner Lobus Frontalis sinistra
B. Foto Toraks : Apex pulmo baik, corokan broncovaskuler bertambah, infiltrate
peribronchial+, COR CTR <0,50
Kesan : Bronchitis

VII. TERAPI
1. Zyfort
2. Citicolin
3. Heparin
4. Farbivent
5. Amlodipin

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Risma dan Rosa )

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Stroke iskemik Penurunan
˗ Pasien mengatakan adanya Kapasitas Adaptif
sakit kepala Intrakranial
˗ Pasien mengatakan (D.0066)
memiliki riwayat hipertensi
sejak 6 bulan lalu
DO :
˗ KU pasien lemah
˗ Hasil CT-Scan : infark lakuner
lobus frontalis sinistra
˗ TTV = TD : 160/90
Nadi : 74/menit
Suhu : 36,6
Pernapasan : 24/menit

2 DS : penurunan kekuatan Gangguan mobilitas

˗ Pasien mengatakan otot fisik ( D.0054)
mengalami kelemahan pada
tangan dan kaki bagian kiri.
˗ Pasien mengatakan seluruh
aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
DO :
˗ Tampak KU pasien lemah
˗ Tampak mulut pasien miring
ke kanan dan berbicara pelo
˗ Tampak pasien terpasang infus
 RL 350cc, oksigen 3 L
˗ Tampak pasien tidak mampu
melakukan aktifitas mandiri
 ˗ Uji kekuatan otot

Kanan Kiri

Tangan 4 0

Kaki 4 0

- Tampak seluruh aktivitas

pasien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
3 DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
˗ Pasien mengatakan sesak. tidak efektif (D.0001)
˗ Pasien mengatakan batuk
berlendir dan susah
mengeluarkan lendir.
DO :
˗ Tampak pasien terpasang
oksigen 3 liter
˗ Terdengar suara nafas
tambahan roncki
˗ Hasil pemeriksaan thoraks :
Apex pulmo baik, corokan
broncovaskuler bertambah,
infiltrate peribronchial+, COR
CTR <0,50
4 DS : Kurang terpapar informasi Defisit Pengetahuan
- Pasien mengatakan jarang tentang Kesehatan
memeriksakan kesehatannya (D.0111)
- Pasien mengatakan memiliki
riwayat hipertensi sejak 6 bulan
sebelum masuk RS
DO :
- Pasien tampak terbaring lemah
di tempat tidur

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 16

 - TD : 170/90
5 DS : Kelemahan Otot Risiko Konstipasi
- Keluarga pasien mengatakan Abdomen (D.0052)
pasien hanya terbaring karena
kelemahan tubuh sebelah kiri
- Keluarga pasien mengatakan
belum BAB sejak dirawat di RS
DO :
- Tampak pasien terbaring lemah
di tempat tidur
- Tampak kebutuhan pasien
dibantu keluarga
- Pasien hemiparese sinistra
˗ Uji kekuatan otot

Kanan Kiri

Tangan 4 0

Kaki 4 0

DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d stroke iskemik

II. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
III. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan
IV. Defisit Pengetahuan tentang kesehatan b/d kurang terpapar informasi
V. Resiko Konstipasi b/d kelemahan otot abdomen

INTERVENSI KEPERAWATAN
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 17
 DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

Penurunan kapasitas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Tanda Vital

(I.02060)
adaptif intrakranial b/d keperawatan selama 2x24
Observasi
stroke iskemik (D.0066) jam maka diharapkan  Monitor tekanan
darah, nadi
Kapasitas Adaptif
(frekuensi,
Intrakranial membaik dengan kekuatan,irama),
pernapasan
kriteria hasil : (L.06049)
(frekuensi,
 Tekanan darah kedalaman), suhu,
dan oksimetri nadi.
membaik
 Monitor tingkat
 Perfusi cerebral kesadaran
Terapeutik
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
proses pemantauan

Pemberian obat (I.02062)

Observasi
 Monitor efek
samping, toksisitas,
dan interaksi obat
(citicolin,
amlodipin)
Terapeutik
 Perhatikan prosedur
pemberian obat
yang aman dan
akurat
 Lakukan prinsip 6
benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
 Dokumentasikan
pemberian obat\
Edukasi
 Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 18

 efek samping
sebelum pemberian
obat
 Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
efektivitas obat
Kolaborasi
 kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

Pengaturan posisi (I.01019)

Observasi
 monitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
Terapeutik
 posisikan pada
kesejajaran tubuh
yang tepat letakkan
kepala pasien pada
posisi 30°
 ubah posisi setiap 2
jam mobilisasi
dimulai bertahap
bila hemodinamik
sudah stabil
Edukasi
 informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
 ajarkan cara
menggunakan
postur yang baik
dan mekanika tubuh
yang baik selama
melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
 kolaborasi
pemberian
premedikasi
sebelum mengubah
posisi, jika perlu

Gangguan mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan Teknik Latihan Penguatan

b/d penurunan kekuatan keperawatan selama 2x24 Sendi (I.05185)
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 19
 otot (D.0054) jam, maka diharapkan Observasi
mobilitas fisik dapat teratasi  Identifikasi
dengan kriteria hasil : keterbatasan fungsi
 Kekuatan otot sedang dan gerak sendi
 Kelemahan fisik  Monitor lokasi dan
cukup menurun sifat
ketidaknyamanan
atau rasa sakit
selama
gerakan/aktivitas
Terapeutik
 Berikan posisi tubuh
optimal untuk
gerakan ROM pasif
 Fasilitasi menyusun
jadwal latihan ROM
pasif
Edukasi
 Jelaskan kepada
pasien/keluarga
tujuan dan rencana
latihan bersama
 Ajarkan melakukan
latihan ROM pasif
secara sistematis
Kolaborasi
 Kolaborasikan
dengan fisioterapi
dalam
mengembangkan
dan melaksanakan
program latihan

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Pemberian Obat Inhalasi
efektif b/d sekresi yang keperawatan selama 2x24 (I.01015)
tertahan (D.0001) jam, maka diharapkan Observasi
bersihan jalan nafas dapat  Identifikasi
teratasi dengan kriteria hasil : kemungkinan alergi,
(L.01001) interaksi, dan
 Produksi sputum kontraindikasi obat
menurun  Monitor efek
 Dispnea menurun samping, toksisitas,
dan interaksi obat
Terapeutik
 Posisikan inhaler di
dalam mulut
mengarah ke
tenggorokan
denagan bibir
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 20
 ditutup rapat
Edukasi
 Anjurkan bernapas
lambat dan dalam
selama penggunaan
nebulizer
 Anjurkan ekspirasi
lambat melalui
hidung atau dengan
bibir mengkerut
 Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efek samping obat

Manajemen Jalan Nafas

(I.01011)
Observasi
 Monitor bunyi nafas
tambahan (mis,
Ronchi)
 Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspetoran,
mukolitik jika perlu.

Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

intervensi keperawatan (I.12383)
tentang kesehatan b/d
selama 2×24 jam Maka Observasi
kurang terpapar informasi Tingkat Pengetahuan  Identifikasi kesiapan
meningkat dan kemampuan
(D.0111)
dengan kriteria hasil: menerima informasi
(L.12111) Terapeutik
 Perilaku sesuai  Sediakan materi dan
anjuran meningkat media pendidikan
 Perilaku sesuai kesehatan (leaflet
dengan pengetahuan atau poster)
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 21
 meningkat  Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan

Resiko Konstipasi
b/d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Konstipasi
keperawatan selama 2×24 (I.04160)
kelemahan otot abdomen
jam Maka Eliminasi Fekal Observasi
(D.0052) membaik dengan kriteria  Identifikasi faktor
hasil (L.04033) : risiko konstipasi
 Kontrol pengeluaran (mis.Kelemahan
feses meningkat otot abdomen)
Terapeutik
 Peristaltik usus  Lakukan masase
membaik abdomen
Edukasi
 Anjurkan
meningkatkan
aktivitas fisik sesuai
kebutuhan (ubah
posisi pasien tiap 2
jam bagi yang
mengalami
hemiparese)
Kolaborasi
 Kolaborasikan
dengan ahli gizi,
jika perlu

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 22

 EVALUASI
HARI/TGL EVALUASI PERAWAT
KEPERAWATAN
Selasa, 04/08/2020 Dx I : Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial b/d stroke
iskemik

S : keluarga pasien
mengatakan pasien masih
lemah
O : tampak KU pasien lemah,
kesadaran pasien
composmentis.
TTV pasien :
TD : 150/80mmHg
N : 70x/i
S : 36ᵒC
P : 22x/i
A : masalah risiko perfusi
jaringan serebral tidak
efekstif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Dx II : Gangguan mobilitas
Fisik b/d penurunan kekuatan
otot

S : keluarga pasien
mengatakan pasien masih
lemah
O : pasien tampak lemah
diatas tempat tidur dengan
kesadaran composmentis
A : masalah gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Dx III : Bersihan jalan nafas

tidak efektif b/d sekresi yang
tertahan

S : keluarga pasien
mengatakan sesak pasien
berkurang
O : tampak sesak pasien
berkurang

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 23

 P : 20x/i
Spo2 : 80%
A : masalah bersihan jalan
nafas tidak efektif sudah
teratasi
P:-

Dx IV : Defisit Pengetahuan
tentang kesehatan b/d kurang
terpapar informasi
S : - keluarga pasien
mengatakan mulai
memahami factor risiko yang
mengganggu kesehatan
pasien
O : -Tampak keluarga dan
pasien memahami penjelasan
perawat
A : Defisit pengetahuan
tentang kesehatan sudah
teratasi
P:-

Dx V : Resiko Konstipasi b/d

kelemahan otot abdomen
S : -Keluarga pasien
mengatakan pasien sudah
BAB
O : -Tampak feses bewarna
coklat dengan konsistensi
lunak
A : Resiko konstipasi sudah
teratasi
P:-

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 24

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 25