RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA Nama :

DIVISI ANAK No. Medikal Record :

LEMBAR PENYULUHAN KESEHATAN Umur :
DAN RENCANA PULANG Dx. Medis :
HIRSPRUNG'S DESEASE' Alamat :
No. Telepon :

A. INFORMASI SAAT MASUK Diberikan Tanggal Paraf Paraf

TD:…..mmHg Nadi:……x/menit Nafas:….x/menit Suhu:…..°C perawat Orangtua

1 Gambaran umum ruangan / /

2 Jam kunjungan / /
3 Cara cuci tangan / /
4 -------------------------------------- / /
5 -------------------------------------- / /

B PENDIDIKAN KESEHATAN
Pre operasi Kolostomi dan pullthrough
1 Persiapan fisik dan mental pre operasi / /
2 Pemberian nutrisi pre operasi / /
3 Informed consent / /
Post Operasi Kolostomi
1 Pemberian nutrisi post operasi / /
2 Aktivitas pasca operasi / /
3 Perawatan stoma / /
Post operasi pullthrough
1 Pemberian nutrisi post pullthroug / /
2 Pola eliminasi post pullthrough / /

C TANDA BAHAYA
1 Prolaps stoma / /
2 Iritasi kulit sekitar stoma / /
3 Hernia stoma / /
4 Perdarahan stoma / /
5 Stenosis stoma / /
D DIET
1 Tinggi kalori tinggi protein / /
2 Diet rendah residu / /
3 Pemberian cairan / /
4 Diet makanan rendah gas / /
E RENCANA PULANG / /
Tanggal : / /
TD:…..mmHg Nafas:…..x/menit Suhu: ……...°C Nadi:…………x/menit
BB/TB/LK :
Obat-obatan :
No Jenis Dosis Waktu

Jadwal kontrol :
Diet
Hasil pemeriksaan yang dibawa Hasil lab Hasil PA
Foto rontgen Lain-lain -----------------------------
Informasi diatas sudah diberitahukan kepada saya dan seluruh pertanyaan saya sudah dijawab.
Copy diberikan kepada orangtua
Nama dan tandatangan orangtua Nama dan tandatangan perawat
-----------
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA Nama :
DIVISI ANAK No. Medikal Record :
LEMBAR PENYULUHAN KESEHATAN Umur :
DAN RENCANA PULANG Dx. Medis :
"THALASEMIA" Alamat :
No. Telepon :

A. INFORMASI SAAT MASUK Diberikan Tanggal Paraf Paraf

TD:……mmHg Nadi….x/menit Nafas…..x/menit Suhu…….°C Perawat Orangtua

1 Gambaran umum ruangan / /

2 Jam kunjungan / /
3 Cara cuci tangan / /
4 -------------------------------------- / /
5 -------------------------------------- / /

B PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Persiapan transfusi darah PRC / /
2 Pemantauan setelah transfusi darah PRC / /
3 Konseling genetika / /
4 Pemberian desferal / /
C TANDA BAHAYA
1 Hb < 8 gr% / /
2 Mukosa dan konjungtiva anemis / /
3 Frekuensi nafas > 40x/menit / /
4 Retraksi otot nafas tambahan / /
5 Reaksi syok anafilaktif pasca transfusi / /
D DIET
1 Diet rendah zat besi / /
2 Diet tinggi kalori / /
E RENCANA PULANG
Tanggal : / /
BB/TB/LK : / /
Obat-obatan :
No Jenis Dosis Waktu

Jadwal kontrol :
Diet
Hasil pemeriksaan yang dibawa Hasil lab Hasil PA
Foto rongten Lain-lain…………….

Informasi diatas sudah diberitahukan kepada saya dan seluruh pertanyaan saya sudah dijawab.
Copy diberikan kepada orangtua

Nama dan tandatangan orang tua Nama dan tanda tangan perawat
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA Nama :
DIVISI ANAK No. Medikal Record :
LEMBAR PENYULUHAN KESEHATAN Umur :
DAN RENCANA PULANG Dx. Medis :
"MENINGITIS" Alamat :
No. Telepon :

A. INFORMASI SAAT MASUK Diberikan Tanggal Paraf Paraf

TD…..mmHg Nadi…….x/menit Perawat Orangtua
Nafas…….x/menit Suhu…….°C
1 Gambaran umum ruangan / /
2 Jam kunjungan / /
3 Cara cuci tangan / /
4 -------------------------------------- / /
5 -------------------------------------- / /

B PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Pengaturan posisi dan mobilisasi anak / /
2 Cara menghindari peningkatan tekanan intra kranial / /

C TANDA BAHAYA
1
Adanya penurunan kesadaran / /
2
Adanya mual dan muntah / /
3
Adanya kejang / /
4
Adanya gangguan pernafasan / /
5
Tidak ada refleks pupil / /
D DIET
1 Diet tinggi kalori tinggi protein Jenis Kalori
2 Pemberian cairan
3 Diet Rendah Residu Jenis: Jumlah:
E RENCANA PULANG
TD…….mmHg Nadi……x/menit
Nafas…….x/menit Suhu…….°C
Tanggal : / /
BB/TB/LK : / /
Obat-obatan :
No Jenis Dosis Waktu

Jadwal kontrol :
Diet
Hasil pemeriksaan yang dibawa Hasil lab Hasil PA
Foto rongten Lain-lain

Informasi diatas sudah diberitahukan kepada saya dan seluruh pertanyaan saya sudah dijawab.
Copy diberikan kepada orangtua

Nama dan tandatangan orang tua Nama dan tanda tangan perawat