UNIVERSITAS INDONESIA

LAPORAN KASUS II

RUANGAN PICU

ERMAWATI UKI

202206100054

PROGRAM NERS SPESIALIS KEPERAWATAN ANAK

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA, 2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis :
Nama Pasien :
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/ Umur : 18 November 2015 (7 Tahun)
Ruang Perawatan : PICU
Tanggal Masuk : 26 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 7 Februari 2023
Diagnosa Medis : Croup, laringomalasia tipe 2, laringotrakeobronkitis, epilepsi, CP, HAP, riwayat TB.

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Nama Ibu :

Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Nomor Telepon : Nomor Telepon :

C. GAMBARAN UMUM PASIEN

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Penyakit Keluarga
: Anak dibawah oleh Orangtua dengan keluhan sesak memberat sejak satu hari SMRS. Ibu
mengatakan ada batuk dan muncul bunyi grok-grok pada anak. Anak ada demam sejak pukul
12.00 Wib. RPS epilepsi, CP, riwayat TB, meningitis pasca riwayat ec.CAP
: Riwayat TB, meningitis pasca riwayat ec.CAP
: Tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Hb 7.4 (kesan anemia)

Ht 22.1
Eritrosit 2.50
Leokosit 53.520
Trombosit 502.000

E. TERAPI YANG DIBERIKAN : Omeprasole 20mg/24jam

Paracetamol 200mg/6jam
Meropenem 800mg/8jam
Flukonasol 120mg/8jam
 Relief Ease Transcendence
Keadaan umum : kesadaran dalam sedasi nafas on venti setting SIMV PCPS,
PEEP 5, press 10, refleks batuk ada, IVFD jugularis kanan : Miloz 1 ml/jam.
Intake/NGT diit mcfl 8x150ml toleransi cukup. Ruam popok ada rawat dengan
zink salf. RR 20x/menit, FiO2 45%, produksi slem putih encer. BB 20 kg, TB
106 cm, tekanan darah 93/59, MAP 70, nadi 153x/menit, RR 40x/menit, suhu
38.50C, saturasi oksigen 94%, PEWS merah.
IWL= 460 ml/6jam, Intake cairan= 657.5cc/6jam, Output cairan= 665ml/6jam,
Balance cairan= negatif 7.5/6jam, Diuresis= 4.7ml,
Status Neurologis:
E4M3B4R1, pupil bulat isokor refleks cahaya positif, refleks kornea positif,
FISIK
sedasi dengan midazola 1 mcg/kg/menit, comfort 18, FLACC 0, kesan sedasi
adekuat.
Status Respirasi:
Laju nafas 40x/menit, kembang dada adekuat semetris, tidak ada
snoring/gargling/stridor. Terpasang ETT 5.5 with cuff batas bibir 15.5cm
dengan setingan ventilator SIMV PCPS.

PSYCHOSPIRITUAL

ENVIRONMENTAL

SOCIOCULTURAL
ANALISIS DATA

Data Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

DS: - Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (D.0005) Pemantauan respirasi (I. 01014)

DO: Standar comfort

- Pucat - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

- Akral hangat, SPO2 94% - Monitor pola napas
- TD: 93/59mmHg - Monitor kemampuan batuk efektif
- Nadi: 153x/mnt - Asukultasi bunyi napas
- Terpasang ventilator SIMV - Monitor saturasi oksigen
PCPS, PEEP 5, FiO2 45% - Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Trombosit 502.000 x 103/mm3 - Kolaborasi terapi oksigen
Coaching

- Anjurkan keluarga untuk memberikan posisi nyaman kepada anak

Comfort food for the soul

- Pastikan keluarga selalu berada di dekat anak

- Menganjurkan ibu untuk berdoa bersama keluarga untuk kesembuhan anak

DS: - Perfusi perifer tidak efektif Perawatan sirkulasi (I. 02079)

Standar comfort

DO: - Periksa sirkulasi perifer (nadi, suhu, CRT)

- Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi
- Kulit pucat - Kolaborasi terapi hidrasi
- TD: 93/59mmHg Coaching
- Nadi: 153x/mnt
- Anjurkan keluarga untuk memberikan posisi nyaman kepada anak
Comfort food for the soul

Pastikan keluarga selalu berada di dekat anak

DS: Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan

napas(D.0001)
DO:
No
Waktu Implementasi Evaluasi Ttd
Dx

1 7 februari 2023 - Melakukan personal hygiene kepada pasien meliputi: memandikan, perineal hygiene S:
pukul 13.00 wib
jam 18.00 - Membantu aktivitas fisik pasien yang tidak dapat ditoleransi O:
- Memberikan nutridirink 150 ml
- Memonitor status kardiopulmonal (nadi, rr, td) - Terpasang ventilator SIMV PCPS, PEEP 5, FiO2 45%
- Memonitor status oksigenasi (spo2) - SPo2 : 96%
- Memonitor intake ouput cairan - RR: 40x/mnt
- Mengkaji kesadaran - Nadi: 98x/menit
- Kolaborasi pemberian obat flukonasol 120mg/8jam - Suhu: 38,50c
- Hb 7,4 gr/dl (12-15)
- Kolaborasi pemberian Paracetamol 200mg/6 jam
A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan