Implementasi Dan Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Kamis, DATA: S:
18/02/2021 Subjektif: Ibu mengatakan pasien sudah bisa batuk efektif, dan bisa
Ibu mengatakan anak: tidur dan tidak gelisah, pasien makan sesuai diit yang
12.00-15.00 - Batuk, lemas, pucat ditentukan oleh dokter, pasien tidak sesak, tampak
- Ibu mengatakan anak gelisah tenang
- Ibu mengatakan ada lebam dikaki belum hilang selama 1
minggu O:
TTV: SPO2:99%, HR:x/menit, CRT < 2 detik, RR:
Objektif: 24x/menit, SB:35,9C, pernapasan normal, kesadaran
 Pasien menggunakan o2 2L alert,
 TD 81/42, SPO2 89%, HR:98x/I, RR:20x/I, CRT>2 detik Pasien tampak tenang dan sedang tidur
 Tidak Tampak retraksi dada IVFD terpasang 2 line
 Tidak ada perdarahan pada gusi
 Tidak adanya napas cuping hidung Analisis:
 Tampak rewel - Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
 Pasien tampak menggunakan masker penumpukan sekret
 Klien tidak tampak menggunakan NGT/asupan peroral - Ketidakefektifan pola napas b.d sirkulasi
 Ibu mengatakan makan baik terganggu
 Lebam pada kaki ki/ka dan sudah memudar - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
 Resiko jatuh penyakit:
 Nyeri tidak ada - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
 Mukosa kering, bibir tampak kering kebutuhan tubuh
 Pemeriksaan LAB: 18/02/2021 - Ansietas ringan-sedang b.d hospitalisasi
nilai kreatinin, ureum, SGPT, meningkat - Resiko Perdarahn b.d trombositosis
- Kalium menurun - Resiko cedera b.d Trombositosis
Tgl 19/02/21 - Resiko ketidakseimbangan cairan b.d
- HB, HT, dan eritrosit rendah penurunan kalium dalam tubuh
- lekosit dan trombosit meningkat - Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d
peningkatan nilai kreatinin, ureum dalam
darah
- Resiko Infeksi
Implementasi: PPlanning:
- Monitor keadaan umum dan TTV (Ndx 1,2,3,4,5,6,7,8) - Intervensi dilanjutkan
- Monitor urine output dan dan asupan makanan (Ndx
2,3,4,6,8)
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik (Ndx
2,3,4,5,6,7,8,9)
- Monitor cara pemberian fisioterapi dada dan juga oral
hygine (1,2,9)
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
(3,4,6,7,8,9)
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter
- Monitor hasil laboratorium
- Edukasi menjaga kebersihan dengan 5 moment
- Edukasi terkait penyakit dan tindakan yang dilakukan
- Kaji respon pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan
- Anjurkan untuk melakukan tekhnik flapping dan pemberian
uap panas (air panas+minyak kayu putih)
- Memantau asupan dan haluaran urin, obat-obatan, cairan
- Monitoring cairan kemoterapi siklus 1
Jumat, Subjektif : S:
19/02/21  Ibu mengatakan pasien masih batuk tapi lendir berkurang Ibu mengatakan batuk sekali kali
08.00-13.00  Ibu mengatakan pasien sudah puasa seja semalam karena Ibu mengatakan anak sudah bisa tenang dan bersedia
tindakan IT jam 10.00 dilakukan tindakan IT
 Ibu mengatakan anak menangis terus terkait tindakan
O
 SB: 36C, RR:28x/menit, HR: 96x/menit, TD 98/41
Objektif: mmhg, kesadaran alert, anak tampak menangis
 SB: 36C, RR:28x/menit, HR: 96x/menit, TD 98/41 mmhg, dan gelisah
kesadaran alert, anak tampak menangis dan gelisah  Tidak Tampak retraksi dada
 Tidak Tampak retraksi dada  Tidak ada perdarahan pada gusi
 Tidak ada perdarahan pada gusi  Tidak adanya napas cuping hidung
 Tidak adanya napas cuping hidung  Tampak rewel
 Tampak rewel  Pasien tampak menggunakan masker
 Pasien tampak menggunakan masker  Klien tidak tampak menggunakan NGT/asupan
 Klien tidak tampak menggunakan NGT/asupan peroral peroral
 Ibu mengatakan makan baik  Ibu mengatakan makan baik
 Lebam pada kaki ki/ka dan sudah memudar  Lebam pada kaki ki/ka dan sudah memudar
 Resiko jatuh  Resiko jatuh
 Nyeri tidak ada  Nyeri tidak ada
 Mukosa kering, bibir tampak kering  Mukosa kering, bibir tampak kering
 Pemeriksaan LAB: 18/02/2021 .
nilai kreatinin, ureum, SGPT, meningkat
- Kalium menurun Analisa
Tgl 19/02/21 - Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
HB, HT, dan eritrosit rendah penumpukan sekret
lekosit dan trombosit meningkat - Ketidakefektifan pola napas b.d sirkulasi
terganggu
Implementasi : - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
- Monitor keadaan umum dan TTV (Ndx 1,2,3,4,5,6,7,8) penyakit:
- Monitor urine output dan dan asupan makanan (Ndx - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
2,3,4,6,8) kebutuhan tubuh
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik (Ndx - Ansietas ringan-sedang b.d hospitalisasi
2,3,4,5,6,7,8,9) - Resiko Perdarahn b.d trombositosis
- Monitor cara pemberian fisioterapi dada dan juga oral - Resiko cedera b.d Trombositosis
hygine (1,2,9) - Resiko ketidakseimbangan cairan b.d
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan penurunan kalium dalam tubuh
(3,4,6,7,8,9) - Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR) peningkatan nilai kreatinin, ureum dalam
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter darah
- Monitor hasil laboratorium - Resiko Infeksi
- Edukasi terkait penyakit dan tindakan yang dilakukan Planning
- Kaji respon pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan - Intervensi dilanjutkan
- Monitoring mual/muntah
- Monitoring cairan kemo siklus 1
- Persiapan tindaka IT
- Mengkaji kecemasan
- Memberikan edukasi terkait tindakan
- Mengajarkan tekhnik relksasi
Sabtu, Subjektif : S:
20/02/21  Ibu mengatakan pasien masih batuk tapi lendir berkurang Ibu mengatakan batuk berkurang.
12.00-17.00  Ibu mengatakan anak semalam muntah 3x terkait tindakan O
TC saat malam  Anak tampak tenang, , RR:22x/menit, HR:
 Anak selesai tindakan IT muntah 3x 87x/menit, SPO2: 98%, tidak ada napas cuping
 Ibu mengatakan sudah seminggu tidak oral hygiene hidung, mual muntah ada,bibir kering, makan
Objektif: peroral habis
 SB: 36C, RR:32x/menit, HR: 87x/menit, TD 88/55 mmhg,  ibu mengatakan anak tidak mual muntah
kesadaran alert, anak tampak tenang Analisa
 Tidak Tampak retraksi dada - Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
 Tidak ada perdarahan pada gusi penumpukan sekret
 Tidak adanya napas cuping hidung - Ketidakefektifan pola napas b.d sirkulasi
 Tampak rewel terganggu
 Pasien tampak menggunakan masker - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
 Klien tidak tampak menggunakan NGT/asupan peroral penyakit:
 Ibu mengatakan makan baik - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
 Lebam pada kaki ki/ka dan sudah memudar kebutuhan tubuh
 Resiko jatuh - Ansietas ringan-sedang b.d hospitalisasi
 Nyeri tidak ada - Resiko Perdarahn b.d trombositosis
 Mukosa kering, bibir tampak kering - Resiko cedera b.d Trombositosis
 Pemeriksaan LAB: 18/02/2021 - Resiko ketidakseimbangan cairan b.d
nilai kreatinin, ureum, SGPT, meningkat penurunan kalium dalam tubuh
- Kalium menurun - Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d
Tgl 19/02/21 peningkatan nilai kreatinin, ureum dalam
HB, HT, dan eritrosit rendah darah
lekosit dan trombosit meningkat - Resiko Infeksi
Implementasi : Planning
- Monitor keadaan umum dan TTV (Ndx 1,2,3,4,5,6,7,8) - Intervensi dilanjutkan
- Monitor urine output dan dan asupan makanan (Ndx
2,3,4,6,8)
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik (Ndx
2,3,4,5,6,7,8,9)
- Monitor cara pemberian fisioterapi dada dan juga oral
hygine (1,2,9)
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
(3,4,6,7,8,9)
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter
- Monitor hasil laboratorium
- Edukasi terkait penyakit dan tindakan yang dilakukan
- Kaji respon pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan
- Monitoring mual/muntah
- Menganjurkan untuk melakukan oral hygiene dan
pemberian madu pada bibir yang kering

Implementasi Dan Evaluasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Implementasi Dan Evaluasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

Anda mungkin juga menyukai