CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
WAKTU IMPLEMENTASI
Selasa, DATA:
19/01/2021 Subjektif:
Ibu mengatakan pasien demam naik turun, batuk tidak pernah
hilang sejak MRS, pasien rewel kalau malam dan susah tidur, pasien
sulit untuk makan sejak umur 2 bulan karena masuk keluar rumah
sakit dengan candidiasis oral dan terdapat bercak putih/panu di
sekujur tubuh belum hilang, BB turun
Objektif:
 Pasien riwayat syok dan sesak saat MRS
 RR: 62x/menit, SPO2: 98%, SB: 38,5, HR: 171x/menit
,RR:62x/menit, BB: 4,4kg, LK:44 cm, LLA:11cm, PB:63cm,
 CRT<2 detik
 Pasien menangis saat disentuh bagian tubuhnya
 Tampak retraksi dada
 Terdengar ronchi pada lapang paru kiri dan kanan
 Tidak adanya napas cuping hidung
 Takhikardi
 Tampak gelisah
 Klien tampak menggunakan NGT
 Candidiasis oral di dalam sampai bibir dan sekitar bbibir
 Kulit tampak kering dan keriput
 Terlihat candidiasis oral di seluruh mulut sampai bibir dan
sekitar pipi PPlanning:
 terdapat lesi dan bercak putih/panu di seluruh tubuh
 Ada iritasi di bagian bokong dan sekitas anus
 Pemeriksaan LAB: 18/01/2021
- eGFR:Kreatinin darah 0,20 mg/dl (0,04-0,33)
- Ureum darah: 23,3mg/dl (11-29)
- Natrium 138 mEg/l (139-136)
- Kalium 3,8 mEg/l (4,8-5,3)
- Klorida 94,1 mEg/l (98-107)
EVALUASI
S:
Ibu mengatakan pasien sudah bisa batuk efektif, dan bisa
tidur dan tidak gelisah, pasien makan sesuai diit yang
ditentukan oleg dokter, pasien tidak sesak
O:
TTV: SPO2:99%, HR:139x/menit, CRT < 2 detik, RR:
54x/menit, SB:37,9C, pernapasan normal, kesadaran
alert,
Pasien tampak tenang dan sedang tidur
IVFD stopper CVP jugularis dextra
Intake/NGT Diet F75 8x90 ml
Input 290 ml, output 135cc
Analisis:
- Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
- Hipertermi menurun tapi belum teratasi
- Deficit nutrisi belum teratasi
- Gangguan integritas kulit belum teratasi
- Resiko gangguan pertukaran gas
- Resiko gangguan pola napas
- Resiko ketidak seimbangan volume cairan
- Management jalan napas
- Management pengelolaan nutrisi dan cairan elektrolit
- Pemantauan status hidrasi dan hemodinamik
- Pemantauan vital sign
 - Hipermagnesium darah 18/01/2021 hasil 2,39 (1,70-2,30)
- Hipokalsemia
- hasil lab 17/01/21 kalsium darah 8,6 (9,0-11)
- Pemeriksaan GenXpert 19/01/21 MTB/Rif MTB terdeteksi,
Resistensi Rif tidak terdeteksi, BTA negative

Implementasi:
- Memantau TTV
- Pengaturan posisi klien
- Melakukan batuk efektif dengan cara drainase postural,
flapping, perkusi, vibrasi, batuk efektif
- Mengajarkan kepada orangtua cara melakukan batuk
efektif dan posisi lateral kiri/kanan
- Melakukan tapid sponge dan mnegajarkan cara melakukan
tapid sponge kepada orangtua
- Menganjurkan untuk menggunakan pakaian yang longgar
dan menyerap keringat
- Melakukan oral hygin dan mengajarkan oral hygin dan cara
mengoles salep pada bibir da ruam di kulit
- Menganjurkan untuk memberikan ASI via NGT

RTL:
- Monitor keadaan umum dan TTV
- Monitor urine output dan dan asupan makanan
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian kompres dan fisioterapi dada dan
juga oral hygine
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
lewat NGT
- Monitor cara pemberian obat kulit
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter :PCT Syr
60mg/seuai kebutuhan/parental, pemberian vaselin
 albumin/oles bibir/12 jam, miconazole salep/oles di bibir
dan seluruh tubuh, meropenem 180mg/8 jam/IV
Rabu, Subjektif :
20/01/21 Ibu mengatakan pasien masih batuk kalau malam, demam masih
naik turun, jam 11 demam dan diberikan kompres dan pct syr dan
demam sudah turun, masih ada bercak putih di mulut dan sudah
muncul di sekitar pipi dekat mulut warna kemerahan
Objektif:
- SB: 36,5C, RR42x/menit, HR: 176x/menit, TD 81/48 mmhg,
kesadaran alert, anak tampak tenang dan istirahat, batuk
kalau posisi lateral, napas normal, kesadaran alert, tidak
adanya napas cuping hidung
- Tampak candidiasis oral pada daeral dalam mulut dan bibir
dan meluas sampai ke area sekitar mulut dan pipi, sekujur
tubuh tampak bercak putih/panu yang memudar, lesi pada
daerah bokong berkurang dan anus tidak ada tanda
lesi/kemerahan.
- Ibu melakukan pumping ASI dan diberikan kepada anak
Implementasi :
- Memantau TTV
- Pengaturan posisi klien
- Mengingatkan kepada orangtua untuk pemberian posisi
- Memantau cara orangtua melakukan tapid sponge dan
mnegajarkan cara melakukan tapid sponge
- mengobservasi cara pemberian/mengoles salep pada bibir
da ruam di kulit yang dilakukan orangtua
- Memantau cara pemberian ASI via NGT
- Melakukan pijatan pada anak
S:
Ibu mengatakan masih terdapat dahak pada anak, batuk
masih tapi tidak sering,hanya seskali saat posisi anak
lateral, ibu menanyakan cara pemberian salep yang benar
di bagian mulut dan seluruh tubuh
O
Anak tampak tenang, suhu tubuh masih naik turun, sudah
dilakukan kompres dan kolaborasi pemberian antipiretik
PCT 80mg/prental, suhu tubuh dari 39C sekarang sudah
37,3C, RR:40x/menit, HR: 150x/menit, SPO2: 96%, tidak
ada napas cuping hidung, intake 430ml, out[ut 364ml,
mual muntah tidak ada,candidiasis melebar sampai ke
pipi sekitar mulut, diuresis spontan, diit infantry 4x120 ml
+ ASI, IVFD KAEN 3B 10ml/jam untuk penggantian
balance cairan.
Analisa
- Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
- Hipertermi teratasi tapi dalam konttrol
- Deficit nutrisi belum teratasi
- Ketidakseimbangan volume cairan teratasi
- Gangguan integritas kulit belum teratasi
- Resiko gangguan pertukaran gas
- Resiko gangguan pola napas
Planning
- Management jalan napas
- Management pengelolaan nutrisi dan cairan elektrolit
- Pemantauan status hidrasi dan hemodinamik
- Pemantauan vital sign
- Pemantauan cara pemberian therapy dalam
 RTL: pemberian salep oral dan kulit
- Monitor keadaan umum dan TTV
- Monitor urine output dan dan asupan makanan
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian kompres dan fisioterapi dada dan
juga oral hygine
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
lewat NGT
- Monitor cara pemberian obat kulit
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter :PCT Syr
60mg/seuai kebutuhan/parental, pemberian vaselin
albumin/oles bibir/12 jam, miconazole salep/oles di bibir
dan seluruh tubuh, meropenem 180mg/8 jam/IV
Kamis, Subjektif : S:
21/01/21 Ibu mengatakan pasien batuk sekali-kali saja jika posis dalam Ibu mengatakan anak tidak batuk dan anak tenang, ibu
keadaan lateral, demam masih naik turun, dan masih diberikan menanyakan kenapa anak panas naik turun.
kompres dan pct syr, masih ada bercak putih berkurang di bagian kiri O
mulut dan daerah sekitar mulut berkurang, bibr bercak putih sedikit Anak tampak tenang, suhu tubuh masih naik turun, sudah
di atas bibir, bercak kemerahan didaerah sekitar pipi tidak ada lagi. dilakukan kompres dan kolaborasi pemberian antipiretik
PCT 80mg/prental, suhu tubuh 37C, RR:48x/menit, HR:
Objektif: 124x/menit, SPO2: 99%, tidak ada napas cuping hidung,
SB:37,2C, N:100x/menit, RR:54x/menit, SPO2 99%, kesadran alert, mual muntah tidak ada,candidiasis berkurang diuresis
candidiasis oral berkurang, bercak pada seluruh tubuh berkurang spontan, diit infantry 8x 90 ml + ASI, IVFD stopper CVP
jugularis dextra
Implementasi :
- Membersihkan daerah hidung dan mengajarkan cara Analisa
membersihkan daerah hidung pada Ibu - Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
- Memantau TTV - Hipertermi teratasi tapi dalam konttrol
- Pengaturan posisi klien - Deficit nutrisi belum teratasi
- Mengingatkan kepada orangtua untuk pemberian posisi - Gangguan integritas kulit belum teratasi
- Memotivasi orangtuacara untuk lebih baik dalam - Resiko gangguan pertukaran gas
melakukan batuk efektif - Resiko gangguan pola napas
- Memberi motivasi kepada orangtua untuk tetap - Resiko Ketidakseimbangan volume cairan
 memberikan ASI eksklusif
- Memantau cara pemberian ASI via NGT Planning
- Melakukan pijatan pada anak - Management jalan napas
- Memotivasi orangtua untuk tetap melakukan pemberian - Monitor Suhu tubuh
obat salep dengan baik dan benar - Management pengelolaan nutrisi dan cairan elektrolit
- Pemantauan status hidrasi dan hemodinamik
- Pemantauan vital sign
RTL: - Kolaborasi terapy sesuai advis dokter
- Monitor keadaan umum dan TTV
- Monitor urine output dan dan asupan makanan
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
lewat NGT
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter :PCT Syr
60mg/seuai kebutuhan/parental, pemberian vaselin
albumin/oles bibir/12 jam, miconazole salep/oles di bibir
dan seluruh tubuh, meropenem 180mg/8 jam/IV

Jumat, Subjektif : S:
22/01/2021 Ibu mengatakan pasien batuk sekali-kali saja jika posis dalam Ibu mengatakan mengatakan anak masih batuk, panas
keadaan lateral, demam masih naik turun, dan masih diberikan masih naik turun
kompres dan pct syr, bercak putih berkurang di bagian kiri mulut
dan ujung atas bibir. O
TD:93/42mmHg, SB:37,3C, RR:40x/menit, HR:161x/menit,
Objektif: SPO2:96%, kesadaran alert, tidak ada pernapasan cuping
SB:38,9C, N:174x/menit, RR:60x/menit, SPO2 96%, kesadaran alert, hidung, mual muntah tidak ada, tidak ada
candidiasis oral berkurang, bercak pada seluruh tubuh berkurang pembengakakan/asites, CRT<2detik, tidak terpasang O2,
Pemeriksaan LAboratorium: pernapasan normal, diuresis spontan, Diit infantine
- SGOT (64/Ul (15-60) 8x90ml
- Magnesium darah 1,76 mg/dl (1,70-2,30)
- SGPT 29 (8,7-39) Analisis
- Albumin 3,3 (3,80-5,40)
- Bilirubin total 0,19 (0,2-1,2) - Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
 - Bilirubin direk 0,10 (0,0-0,5) - Hipertermi teratasi tapi dalam konttrol
- Bilirubin indirek 0,09 (0,2-0,8) - Deficit nutrisi belum teratasi
- Gangguan integritas kulit belum teratasi
Implementasi : - Resiko gangguan pertukaran gas
- Memantau TTV - Resiko gangguan pola napas
- Pengaturan posisi klien - Resiko Ketidakseimbangan volume cairan
- Mengingatkan kepada orangtua untuk pemberian posisi Planning
- Memotivasi orangtua cara untuk lebih baik dalam - Management jalan napas
melakukan batuk efektif - Monitor keadaan umum dan TTV & hipotensi &
- Memberi motivasi kepada orangtua untuk tetap adanya bradikardi
memberikan ASI eksklusif dan pemberian asupan lewat - Monitor urine output dan dan asupan makanan
NGT - Monitor adanya penumpukan cairan/asites
- Melakukan tekhnik pijatan pada anak - Monitor hepatomegaly/splenomegaly
- Memantau pemberian makanan via NGT - Monitor mual dan muntah
- Menimbang BB anak: BB:5445gr - Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian
makanan lewat NGT
RTL: - Monitor status hidrasi
- Monitor keadaan umum dan TTV & hipotensi & adanya - Kolaborasi pemberia therapy sesuai advis dokter
bradikardi
- Monitor urine output dan dan asupan makanan
- Monitor adanya penumpukan cairan/asites
- Monitor hepatomegaly/splenomegaly
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
lewat NGT
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter :PCT Syr
60mg/seuai kebutuhan/parental, pemberian vaselin
albumin/oles bibir/12 jam, miconazole salep/oles di bibir
dan seluruh tubuh, meropenem 180mg/8 jam/IV

Senin Subjektif : S:
25/01/2021 Ibu mengatakan pasien masih batuk, dan kemarin pasien mengalami
muntah setelah di timbang BB oleh dokter BB:5,9kg, demam masih
naik turun.
Objektif:
SB:37,3, N:173x/menit, RR:64x/menit, SPO2 98%, kesadaran alert,
candidiasis oral sudah tidak ada, bercak pada seluruh tubuh
berkurang, terdapat iritasi kulit di bagian anus dan sekitar anus,
terpasang O2 1L, tampak adanya retraksi dada dan kesulitan
bernapas, peningkatan AGD
Pemeriksaan LAboratorium 25/01/21
- AGD: PH 7,649 (7.350-7,45), PCO2 31.10(35-45),PO2 90
(75-100), HCO3 34.50 (31-50), Total CO2 35.40 (21-70),
base Excess 13.60 (-250-+250), O2 saturasi:98.40% (95098),
S.HCO3 37,4 (22-24)
Implementasi :
- Memantau TTV, saturasi pasien
- Pengaturan posisi klien dengan posisi lateral kanan
- Mengingatkan kepada orangtua untuk pemberian posisi
lateral kiri/kanan /pronasi
- Memberi motivasi kepada orangtua untuk tetap
memberikan ASI eksklusif dan pemberian asupan lewat
NGT
- Memantau pemberian makanan via NGT
RTL:
- Monitor keadaan umum dan TTV, suhu
- Monitor saturasi dan tekanan sistolik
- Monitor urine output dan dan asupan makanan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
lewat NGT
Ibu mengatakan mengatakan anak tenang jika posisi
lateral ki/ka, panas naik turun
O
SB:37,9C, RR:60x/menit, HR:154x/menit, SPO2:98%,
kesadaran alert, pernapasan cuping hidung, mual muntah
tidak ada, tidak ada pembengakakan/asites, CRT<2detik,
terpasang O2 1L, diuresis spontan, Diit infantine 8x90ml
Analisis
- gangguan pertukaran gas belum teratasi
- gangguan pola napas belum teratasi
- Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
- Hipertermi belum teratasi
- Deficit nutrisi perbaikan namun belum teratasi
- Gangguan integritas kulit belum teratasi
- Resiko Ketidakseimbangan volume cairan
Planning
- Management jalan napas
- Monitor keadaan umum dan TTV, suhu
- Monitor saturasi dan tekanan sistolik
- Monitor urine output dan dan asupan makanan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian
makanan lewat NGT
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter
 - Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter
Selasa, Subjektif :
26/01/21 Ibu mengatakan semalam pasien sesak, gelisah dan rewel dan
diberikan O2 2L, pasien juga masih mengalami demam
Objektif:
SB:37,4, N:169x/menit, RR:48x/menit, SPO2 98%, kesadaran alert,
candidiasis oral sudah tidak ada, bercak pada seluruh tubuh
berkurang, terdapat iritasi kulit di bagian anus dan sekitar
anusberkurang, terpasang O2 1L, adanya retraksi dada dan PCH
tidak terlihat
Asites minimal di bagian perut
Pemeriksaan LAboratorium 25/01/21
- AGD: PH 7,649 (7.350-7,45), PCO2 31.10(35-45),PO2 90
(75-100), HCO3 34.50 (31-50), Total CO2 35.40 (21-70),
base Excess 13.60 (-250-+250), O2 saturasi:98.40% (95098),
S.HCO3 37,4 (22-24)
Implementasi :
- Memantau TTV, saturasi pasien
- Pengaturan posisi klien dengan posisi lateral kanan
- Mengingatkan kepada orangtua untuk pemberian posisi
lateral kiri/kanan /pronasi
- Melakukan tekhnik pijatan pada anak menggunakan music
Mozart dan mengajarkannya kepada orangtua dan flapping
dan vibrasi dada
- Memberi motivasi kepada orangtua untuk tetap
memberikan ASI eksklusif dan pemberian asupan lewat
NGT
- Memantau pemberian makanan via NGT
RTL:
S:
Ibu mengatakan pasien sudah tidak sesak, pasien tidur,
dan tidak gelisah.
O
Posisi pasien lateral kiri, terapsang O2 1L, tidak adanya
retraksi dada dan napas cuping hidung, pasien tampak
tenang, kesadaran alert
Aff CVP jugularis dextra di ganti dengan infus stopper di
kaki kanan
SB: 36,4C, HR:168x/menit, RR:44x/menit, SPO2:99%
Terpasang NGT, DIIt Infantini 8x90mlm, diuresis spoontan
Terduga : TB paru confirmasi bakteriologi
Terduga kelaianan imunitas dengan hasil tes tgl 15/01/21
limfosit mengalami penurunan
Analisis:
- gangguan pertukaran gas belum teratasi
- gangguan pola napas belum teratasi
- Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
- Deficit nutrisi perbaikan namun belum teratasi
- Gangguan integritas kulit belum teratasi
- Resiko Ketidakseimbangan volume cairan
- Resiko hipertermi
Planning
- Rencana pindah ruang isolasi lt.7
- Monitor keadaan umum dan TTV, suhu
- Monitor saturasi dan tekanan sistolik
- Monitor urine output dan dan asupan makanan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan cairan dan hemodinamik
- Monitor cara pemberian dan waktu pemberian makanan
lewat NGT
- Monitor status hidrasi (membrane mukosa dan HR)
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter
- Pemeriksaan thorax, antibody, mantow test
- Pemberian therapy tambahan asiclovir 65mg/12 jam,
cotrimoxsazole 13mg 1,6ml (senin dan kamis) dan FDL 1
tab tiap jam 6/PO, etambutol 110mg/6 jam dan furosemide
5 mg jika TD>50mmHg