LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa
tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan
refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam
lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).
Dyspepsia merupakan kumpulan/gejala klini yang terdiri dari rasa tidak enak /
sakit di perut bagian atas yang menetap / mengalami kekambuhan (arif,2000).Dispepsia
merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri uluhati, mual, muntah,
kembung, rasa penuh, atau cepat kenyang dan sendawa. (dahrmika,2001).
Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu
hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang, sendawa (Dharmika,
2001). Sedangkan menurut Aziz (1997), sindrom dyspepsia merupakan kumpulan gejala
yang sudah dikenal sejak lama, terdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh,
serta mual-mual.Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:
1.1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,
radang pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
1.2. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. . Dyspepsia fungsional tanpa disertai
kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologi, endoskopi ( teropong saluran pencernaan).

2. Etiologi
Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid reflux, asam
lambung terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang
membentang dari faring ke dalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di dada.

Laporan pendahuluan dyspepsia 1

 Beberapa obat-obatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia.
Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia antara lain:
a. Perubahan pola makan
b. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan
dalam waktu yang lama
c. Alkohol dan nikotin rokok
d. Stres,kecemasan dan depresi
e. Tumor atau kanker saluran pencernaan
f. Iritasi lambung
3. Patofisiologi

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan
menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun
cairan.

4. Manifestasi Klinik
a. Nyeri perut (abdominal discomfort)
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Nyeri saat lapar
g. Perut kembung
h. Rasa panas di dada dan perut
i. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

Laporan pendahuluan dyspepsia 2

 5. Test Diagnostik
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya
pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala dan
penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan
penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani,
juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.
5.1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam
batas normal.
5.2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran makan.
Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan
bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
5.3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya
normal atau sangat tidak spesifik.
5.4. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan
untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak
menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang
beratpun dapat dimanfaatkan
5.5. Waktu Pengosongan Lambung
Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada dispepsia
fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 % kasus.

6. Penatalaksanaan Medik
6.1. Penatalaksanaan non farmakologis
1) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

Laporan pendahuluan dyspepsia 3

 2) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-obatan yang
berlebihan, nikotin rokok, dan stres
3) Atur pola makan
6.2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan terutama dalam
mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena pross patofisiologinya
pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap
placebo.Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung),
golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik
(mencegah terjadinya muntah).

7. Komplikasi
Penderita syndrome dyspepsia selama bertahun- tahun dapat memicu adanya komplikasi
yang tidak ringan. Adapun komplikasi dari dyspepsia adalah sebagai berikut:
7.1. Pendarahan
7.2. Kanker lambung
7.3. Muntah darah
7.4. Ulkus peptikum

8. Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan yang
berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus makan obat karena
sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu
fungsi lambung.

Laporan pendahuluan dyspepsia 4

 B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Tucker (1998), pengkajian pada klien dengan dispepsia adalah sebagai berikut:
1.1. Biodata
1.1.1. Identitas Pasien : nama, umur, jenis kelamin, suku / bangsa, agama, pekerjaan,
pendidikan, alamat.
1.1.2. Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
hubungan dengan pasien, alamat.
1.2. Keluhan Utama
Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping dada depan
epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan, kembung, rasa
kenyang 1.3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stress psikologis, riwayat minum-
minuman beralkohol
1.4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit saluran
pencernaan
1.5. Pola aktivitas
Pola makan yaitu kebiasaan maakn yang tidak teratur, makan makanan yang
merangsang selaput mukosa lambung, berat badan sebelum dan sesudah
sakit. 1.6. Aspek Psikososial
Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga, teman, adanya masalah interpersonal
yang bisa menyebabkan stress
1.7. Aspek Ekonomi
Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dan tempat tinggal, hal-hal dalam
pekerjaan yang mempengaruhi stress psikologis dan pola
makan 1.8. Pengkajian fisik
1.8.1. Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lain-
lain.
1.8.2. Data sistemik
1) Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan, pengecap/penghidu,
peraba, dan lain-lain
2) Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata, alis,
kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon cahaya, dan
lain-lain.
3) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan napas, dan
lain-lain.

Laporan pendahuluan dyspepsia 5

 4) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung, kekuatan,
pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
5) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi
tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
6) Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan, bibir, mual
dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan menelan, perut,
kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain.
7) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan,
kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot kaki,
akral, fraktur, dan lain-lain.
8) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan lain-
lain.
9) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis, prostat,
payudara, dan lain-lain.
10) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK, vesika
urinaria.

2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
2) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, anoreksia.
3) Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,
muntah
4) Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
5) Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

3. Intervensi Keperawatan
N NAMA DIAGNOSA NOC NIC
O
1 Nyeri akut(00132) NOC: 1. Lakukan pemenentukan
Definisi: Pengalman sensori dan 1. Pain level internngkajian nyeri secara
emosional yang tidak 2. Pain control
3. Comfort level komprehensif termasuk
menyenangkan yang muncul Kriteria hasil: lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
akibat kerusakan jaringan yang

Laporan pendahuluan dyspepsia 6

 actual atau potensial atau 1. Mampu mengotrol ,kualitas dan faktor presipitasi.
nyeri( tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal
digambarkan dalam hal
dari ketidaknyamanan
kerusakan sedemikian rupa. nyeri, mampu
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
menggunakan teknik
Batasan karakteristik: lampau
1. Perubahan selera makan nonfarmakologi unutk 4. Kontrol lingkungan yang dapat
2. Perubahan tekanan darah mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri
3. Perubahan frekuensi jantung
mencari bantuan) 5. Ajarkan pasien tekhink
4. Perubahan frekuensi
2. Melaporkan bahwa non farmakologi
pernapasan
nyeri berkurang 6. Kolaborasi pemberian berikan
5. Laporan isyarat
6. Diaforesis dengan menggunakan analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Perilaku distraksi( mis.
manajemen nyeri
Berjalan mondar mandir
3. Mampu mengenali
mencari orang lain)
nyeri( skala,
8. Mengekspresikan
intensitas, frekuensi
perilaku(mis.gelisah,merang
dan tanda nyeri)
kak, menangis)
4. Menyatakan rasa
9. Sikap melindungi area
nyeri nyaman setelah nyeri
10. Masker wajah( mis. Mata berkurang
kurang bercahaya,
tmabak kacau, meringis)
11. Dilatasi pupil
12. Melaporkan nyeri secara
verbal
13. Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan:

1. Agen cedera(mis. Biologis,
zata kimia, fisik, psikologis
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Nutrition management:
1. Nutritional status 1. Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan
2. Nutriotional 2. Monitor turgor kulit, kekeringan,
tubuh(00002) status:food and fluid rambut kusam dan mudah patah
Definisi:Asupan nutrisi
intake 3. Monitor mual dan muntah
tidak cukup untk memnuhi
3. Nutritional status: 4. Anjurkn paien untuk meningkatkan
kebutuhan metabolic. intake Fe
nutrient intake
4. Weight control 5. Anjurkan pasie untuk meningkatkan

Laporan pendahuluan dyspepsia 7

 Batasan karakteristik:
1) Berat badan 20% atau lebih
di bawah berat badan ideal.
2) Diare.
3) Kehilangan
rambut berlebihan.
4) Penurunanberatba
dandengan asupan
makanan adekuat.
5) Membrane mukosa pucat.
6) Tonus otot menurun.
Faktor yang berhubungan:
1. Factor biologis
2. Faktor ekonomi
3. Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien
3 Kekurangan volume
cairan(00027)
Definisi: Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan atau intravaskuler. Hal
ini mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan tanpa
perubahan pada natrium
Batasan karakteristik:
1) Perubahan status mental
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan tekanan nadi
4) Perubahan volume nadi
5) Perubahan turgor kulit
6) Perubahan turgor lidah
7) Perubahan haluaran urin
8) Perubahan pengisisan vena
9) Perubahanmembran
mukosa kering
10) Kulit kering
11) Peningkatan hematokrit
Laporan pendahuluan dyspepsia
Kriteria hasil: protein dan vitamin C
6. Anjurkan pasien untuk makan
1. Adanya peningkatan
dengan porsi sedkit tapi sering
berat badan sesuai
7. Kolaborasi dengan ahl gizi untuk
dengan tujuan
mentukan jumlah kalori dan nutrisi
2. Tidak ada tanda-
yang di butuhkan pasien
tanda mal nutrisi
8. Berikan informasi tentang
3. Meningktakan
kebutuhan nutrisi
fungsi pngecapan
dari menelan
4. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
NOC: Fluid management
1) Fluid balance
1) Perttahankan catatan intake
2) Hydration
dan output yang akurat
3) Nutritional status:
2) Monitor status hidrasi(kelembapan
food and fluid intake
membrane mukosa, nadi adekuat,
Kriteria hasil tekanan darah ortostatik)
1) Mempertahankan
3) Monitor vital sign
urine output sesuai 4) Monitor masukan makanan/ cairan
dengan usia dan BB dan hitung intake kalori harian
2) Tekanan darah, nadi, 5) Kolaborasikan pemberian cairan IV
suhu tubuh dalam batas 6) Monitor status nutrisi
normal
3) Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membaran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
8
 12) Peningkatan suhu tubuh
13) Peningkatan frekuensi nadi
14) Peningkatan urin
15) Penurunan berat badan
16) Haus
17) Kelemahan

Faktor yang berhubungan:

1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme
regulasi
5 Ansietas(00146) NOC: Anxiety Reduction( penurunan
Definisi: Peasaan tidak nyaman 1. Anxiety control kecemasan)
atau kekwatiran yang samar 2. Anxiety level 1. Temani pasien untuk memberikan
3. Coping
disertai PerubahanFrekuensi/ keamanan dan mengurangi takut
IramaJantung 2. Identifikasi tingkat kecemasan
kriteria hasil: 3. Bantu pasien untuk mengenali
Batasan karateristik:
1. Perilaku 1. Klien mampu situasi yang menimbulkan
a. Gelisah mengidentifikasi kecemasan
b. Insomnia dan mengungkapkan 4. Dorong pasien untuk
2. Affektif
a. Gelisah, Distres gejala cemas mengungkapkan perasaan,
b. Ketakutan 2. Mengidentifikasi, ketakutan, persepsi
c. Perasaantidakadekuat
mengungkapkan 5. Instrukikan pasien untuk
d. Rasa nyeri meningkat
dan menunjukan menggunkan tekhnik relaksasi
ketidakberdayaan
teknik untuk 6. Berikan obat untuk
e. Khawatir
3. Fisiologi mengontrl cemas mengurangi kecemasan
a. Wajahtegang,
3. Vital sign dalam
Tremor tangan
batas normal
b. Gemetar, Tremor
4. Postur tubuh,
4. Simpatik
a. Peningkatan denyut nadi ekspresi ajah, bahaa
b. Parasimpatik
c. Letih, Gangguan tidur tubuh dan tingkat
5. Kognitif aktivitas menunjukan
6. Pengkatan suhu tubuh di atas
berkurangnya
kisaran normal.
7. Takikardi kecemasan
8. Kulit terasa hangat.

Faktor yang berhubungan:

1. Pemajanan toksin

Laporan pendahuluan dyspepsia 9

 2. Infeksi/ kontamnan
interpersonal
3. Stres, ancaman kematian

5. Kurang pengetahuan(00126) NOC: Teaching: disease process

Definisi:Defisiensi informasi 1) Knowledge: 1) Berikan penilaian tentang tingkat

kognitif yang berkaitan disease process pengetahuan pasien tentang process
dengan topic tertentu. penyakit yang spesifik
2) Knowledge: health
Batasan karakteristik: behavior 2) Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
1) Perilaku hiperbola
dengan anatomi dan fisiologi dengan

2) Ketidakakuratan emngkuti Kriteria hasil: cara yang tepat

perintah 3) Sediakan informasi pada pasien

1) Pasien dan keluarga
tentang kondisi, dengan cara yang
3) Ketidakakuratan melakukan mengatakan
tepat
tes pemahaman tentang
penyakit, kondisi, 4) Instruksikan pasien mengenai tada
4) Perilaku tidak tepat(apatis)
prognosis dan dan gejala unutk melaporkan pada
5) Pengungkapan masalah program pengobatan pemberi perawatan kesehatan

2) Pasien dan keluarga

dengan cara yang tepat.

mampu melaksanakan
Factor yang berhubungan: prosedur yang
dijelaskan secara benar
1) Keterbatasan kognitif

2) Kurang minat dalam belajar

3) Kurang dapat mengingat

Laporan pendahuluan dyspepsia 10

Penyimpangan KDM Dispepsia

Perubahan pola makan, pengaruh obat-obatan alkohol, nikotin, rokok, tumor/kanker saluran
pencernaan, stres

Intake makanan

Lambung kosong

Peningkatan HCL
Anoreksia, mual
Pelepasan mediator kimia
(bradikinin, histamin,
prostaglandin) Mengikis dinding lambung

muntah Intake kurang

Merangsang system saraf Dispepsia
simpatis

Dx. Dx.
Medula oblongata Kekurangan Ketidakseimbangan
volume cairan
Nutrisi Kurang dari

Nyeri akut
Perubahan status
kesehatan
Dx. Nyeri akut

Kurang informasi
tentang penyakit

Stressor

Cemas

Laporan pendahuluan dyspepsia 11

 Dx.Kurang
pengetahuan

DAFTAR PUSTAKA

Dr.Kumar.2013.Dasar- dasar patofisiologi penyakit.jakarta.Binarupa Aksara

Guyton.2010. Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit edisi revisi III. Jakarta.EGC

Marya R. K. 2013 . Buku Ajar Patofisiologi Mekanisme Terjadinya Penyakit.

Tanggerang Selatan : Binapura Aksara Publiser

Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarka diagnosa medis
& Nanda Nic Noc .Edisi revisi jilid 1 & 2. Yogyakarta : MediAction

Price, S. A dan Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta

Wilkinson, Judith. M, Ahern Nancy R. 2011. Buku saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis,
NANDA Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta :EGC

Andy warman.http:// lp dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.15)

Anita simanungkalit.http:// askep dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.24)

Dha.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.07)

Dwi novita.http:// asuhan keperwatan pada pasien despepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.13)

Hendro Bintoko.http:// laporan pendahuluan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016: 16.07)

Iwan.http://asuhan keperawatan klien dengan dyspepsia(diakses pada 15 Juni 2016:16.27)

Laporan pendahuluan dyspepsia 12

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DYSPEPSIA

A. PENGKAJIAN DAN DATA FOKUS

Pengkajian Tgl : 17 Agustus 2015 Jam : 12.05 WITA

Tanggal MRS : 13 Agustus 2015 No RM : 001304

Ruang/ kelas : Interna/ 01 DX masuk : Melena, Dyspepsia
S. Informasi : Klien dan keluarga

1.1. Pengkajian
1) Biodata pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin :perempuan
Agama : Islam
Tempat tanggal lahir : Pauwa, 15 April 1957
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/ Bangsa : Gororntalo / Indonesia
Status pernikhan : Kawin
Penanggung biaya : Suami
2) Riwayat sakit dan kesehatan
a. Keluhan utama :Nyeri uluhati
b. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan masuk Rumah sakit dengan keluhan
BAB berwarna hitam sejak pagi pada tanggal 13 agustus 2015, disertai mual dan
muntah dengan frekuansi 4 kali.
c. Keluhan saat ini :Klien mengatakan nyeri uluhati dirasakan setelah
mengkonsumsi makanan yang pedis dengan kualitas nyeri seperti ditusuk- tusuk pada
daerah epigastrium dengan skala nyeri 4( skala 1- 10) dan nyeri terasa memberat pada
saat klien terlambat makan serta klien merasa mual.
d. Riwayat diagnosa media : Klien mengatakan belum pernah masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama
e. Penyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan pernah menderita
penyakit stroke, DM tipe II, dan Hipertensi tipe II
f. Penyakit yan pernah diderita keluarga :Klien mengatakan ibunya pernah menderita
penyakit yang sama seperti yang di alami oleh klien

Laporan pendahuluan dyspepsia 13

 g. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi.
h. Riwayat Kesehatan
keluarga Genogram

Generasi I

ROS ( Review Of System)

Observasi dan pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran umum : Compos mentis
Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit

Laporan pendahuluan dyspepsia 14

Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,4 0 C

B1 : Breath ” Pernapasan” :
a. Pola napas : Teratur, 24x/menit
b. Suara napas : Vesikuler
c. Sesak napas : Klien tidak mengalami sesak nafas
d. Batuk :Klien tidak mengalami batuk
Masalah : Tidak ada masalah pada system pernapasan

B2 : Blood “Kardiovaskuler” :
a. Irama jantung : Reguler, tekanan darah 150/80 mmHg
b. Bunyi jantung : Normal
c. CRT : < 3 detik
d. Akral : hangat
Masalah :Tidak ada masalah pada system kardiovaskuler
B3 Persyarafan dan pengindraan : Dalam batas normal

a. GCS
Eyes :4 Verbal :5 Motorik:6 Total :15
b. Refleks fisiologis : Tidak dikaji
c. Refleks patologis : Tidak dikaji
d. Istrahat tidur :
Malam : 8 jam Siang : 5 jam
e. Pupil :Isokor
f. Sclera/ konjugtiva : Putih / Merah muda
g. G3 pandangan : Klien tidak mengalami gangguan penglihatan pada kedua
matanya
h. G3 pendengaran : Klien tidak mengalami gangguan pendengaran pada kedua
telinganya
i. G3 penciuman :Klien tidak mengalami gangguan penciuman pada kedua lubang
hidungnya
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem persyarafan dan pengindraan

B4 Perkemihan “Bladder”
a. Kebersihan : Klien mengatakan urinenya tidak bercampur dengan darah( urine bersih)
b. Urin
Jumlah : 96o cc/hari
Warna : kekuning- kuningan
Bau : amoniak
Alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu perkemihan

Laporan pendahuluan dyspepsia 15

 c. Kandung kemih
Membesar :Tidak mengalami pembesaran saat di palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kandung kemih saat di palpasi
Masalah : Ada masalah pada system perkemihan
B5 : Bowel “pencernaan”

a. Nafsu makan : menurun

b. Frekuensi : 3 x/hari
c. Porsi makan : Tidak habis
Keterangan : Klien memakan bubur dengan porsi sedikit tetapi tidak di habiskan
d. Minum : 1.200 cc/hari
Jenis :Air putih
e. Mulut : Nampak kotor
f. Mukosa :Mukosa bibir klien nampak lembab
g. Tenggorokan
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah tenggorokan
Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan
Pembesaran tonsil :Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Abdomen perut
Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen region epigastrium
Lokasi : Epigastrium
Peristaltik : 20 X/menit
i. Pembesaran hepar : Tidak terdapat pembesaran hepar
j. Pembesaran lien : Tidak terdapat pembesaran lien
k. Buang Air Besar
Teratur: ya
Frekuensi : 2 x/hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Bau : Amis
Masalah : ada masalah pada system pencernaan

B6 : Bone “Musculoskeletal dan Integumen”

a. Kemampuan pergerakan sendi: Bebas
b. Kekuatan otot : 5 5
5 5
c. Kulit :

Warna kulit :
Hiperpegmentasi : Terjadi hiperpigmentasi
Turgor : jelek

Laporan pendahuluan dyspepsia 16

 Edema :tidak terdapat edema
d. Endokrin
Tyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Hiperglikemia : Tidak terjadi hiperglikemia
Hipoglikemia : Tidak terjadi hipoglikemia
Luka ganggren : Tidak terdapat luka ganggren
e. Personal hygiene
Klien selama menjalani perawatan di rumah sakit tidak pernah mandi, menggosok gigi
serta keramas, dan klien hanya mengganti pakaian hanya 1 kali dalam sehari
f. Psiko-sosial-spiritual
Orang yang paling dekat : Suami klien
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : hubungan klien dengan teman
maupun lingkungan baik di rumah maupun di rumah sakit terlihat baik
Kegiatan ibadah : Klien mengatakan selama di rawat
di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan ibadah
Konsep diri : baik
g. Pemeriksaan diagnostik :
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Agustus 2015
NaKCl :142/4,2/97
Asam Urat :3,9
GDS : 182
WBC : 7,9
h. Terapi :
1) Omeprazole 1 x 90 Mg
2) Ondansentron 3 x 1
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr
4) Antasida Syr 3 x II C
5) PCT 3 x 1
6) Valesco 1 x 1
7) Terapi IVFD RL 20 tpm, II kolf

1.2. IDENTIFIKASI DATA

Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati( region epigastrium)
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat terlambat makan
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengtakan kencing merasa lemas
- Kien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanannya
- Klien mengatakan merasa cepat kenyang pada saat makan
Data Objektif :
- Skala nyeri 4( Skala 1- 10)
- Klien nampak meringis saat di palpasi pada daerah abdomen region epigastrium
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak mual saat dikaji

Laporan pendahuluan dyspepsia 17

 - Klien nampak lemas
- Klien nampak tidak menghabiskan porsi makannya
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C

B. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN

N Pengelompokkan data Gangguan kebutuhan

o
1. DS : Domain 11 : Kenyamanan
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati Kelas 1 :Kenyamanan fisik
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat
terlambat makan Nyeri akut(00132)
DO :
- Skala nyeri 4( skala 1-10)
- Klien nampak meringis saat dipalpasi di region
epigastrium
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24
X/menit Frekuensi Nadi 64
x/menit Suhu 37,40 C
DS: Domain 2 nutrisi
- Klien mengatakan merasa mual
Kelas 1 makan
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengtakan tidak menghabiskan porsi
Resiko ketidakseimbangan
maknannya
- Kien mengatakan merasa cepat kenyang pada nutrisi kurang dari kebutuhan

saat makan tubuh( 00002)

DO:
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
Klien nampak tidak menghabiskan makanan

Laporan pendahuluan dyspepsia 18

C. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit :Dispepsia
Respon utama : Nyeri uluhati
Penyimpangan KDM :

Perubahan pola makan

Intake makanan menurun

Anoreksia
Pengosongan lambung
mual Melepas mediator
kimia( bradikinin, histamin,
Peningkatan HCL
prostaglandin)

Mengikis dinding lambung

Merangsang sistem saraf
DX. Resiko ketidakseimbangan
simpatis
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
DISPEPSIA
Stimulus ke medula oblongata
DX. Nyeri Akut

Nyeri
Laporan pendahuluan dyspepsia 19
 DX. Nyeri Akut

D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal muncul masalah Masalah

1 17 Agustus 2015 1) Nyeri akut

2) Resiko keridakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

E. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

VI. INTERVENSI
N Diagnosa Keperawatan o Noc Dan Criteria Nic
Hasil
1 Nyeri Akut NOC: 1. Lakukan pengkajian
Definisi: Pengalaman sensasi dan 1. Pain level nyeri secara
2. Pain control
eliminasi yang tidak menyenangkan 3. Comfort level komprehensif termasuk
yang muncul akibat kerusakan Setelah dilakukan tindakan lokasi, karakteristik,
keperawatan selama …X 24
jaringan yang aktual atau potensial durasi, frekuensi,
jam, pasien tidak mengalami
atau digambarkan dalam hal kualitas dan fraktur
nyeri, dengan criteria hasil:
kerusakan sedemikian rupa presipitasi
1) Mampu mengontrol nyeri
2. Ajarkan tekhnik
Batasan karakteristik: 2) Melaporkan bahwa nyeri
DS : telah berkurang dengan nonfarmakologi
- Klien mengatakan nyeri pada 3. Observasi tanda- tanda
menggunakan
vital

Laporan pendahuluan dyspepsia 20

 daerah uluhati menejemen nyeri 4. Kolaborasi dengan
- Klien mengatakan nyeri muncul 3) Mamapu mengenali
memberikan obat
pada saat terlambat makan nyeri( skala,
analgetik
DO : intensitas, frekuensi,
- Skala nyeri 4( skala 1-10) dan tanda nyeri)
- Klien nampak meringis saat 4) Mengetahui rasa nyaman
dipalpasi di region epigastrium
setelah nyeri berkurang
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24
X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
2 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC: 1. Kaji adanya alergi
kurang dari kebutuhan tubuh 1. Nutritional status: makanan
food and fluid intake 2. Observasi turgor kulit,
Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup
2. Nutritional status: integritas membran
untuk memenuhi kebutuhan nutrition status
mukosa, riwayat mual,
metabolik 3. Weight control
muntah atau diare
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan tindakan
3. Monitor intake
DS: keperawatan selama …X 24
output secara periode
- Klien mengatakan merasa mual jam, pasien tidak
4. Berikan
- Klien mengatakan merasa lemas mengalami masalah pada
- Klien mengatakan tidak nafsu makanan terpilih
nutrisi dengan criteria hasil: 5. Anjurkan klien makan
makan
- Klien mengtakan tidak 1. Mampu
sedikit tapi sering
menghabiskan porsi maknannya mengidentifikasi
- Kien mengatakan merasa cepat kebutuhan nutrisi

kenyang pada saat makan 2. Tidak ada tanda-

DO: tanda malnutrisi
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
- Klien nampak tidak
menghabiskan makanan

Laporan pendahuluan dyspepsia 21

Laporan pendahuluan dyspepsia 22
 VII. IMPLEMENTASI
No.D Tanggal Jam Implementasi jam Evaluasi
X
1 17 Agustus 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 13.05 S: - Klien mengatakan nyeri pada daerah
2015 WITA termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, WITA uluhati dgn karakteristik seperti di
kualitas dan fraktur presipitasi tusuk-tusuk
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
- Klien mengatakan nyeri
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
- Klien mengatakan nyeri muncul pada
4. mengkolaborasi dengan memberikan obat
saat terlambat makan
analgetik
O:- Klien nampak meringis saat di palpasi
di daerah abdomen region epigastrium
- Nyeri skala 4( skala 1-10)
- Tanda- tanda vital:
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24
X/menit Frekuensi Nadi 64
x/menit Suhu 37,40 C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nyeri akut
2 17 Agustus 10.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan 13.05 S:- klien mengatakan merasa mual
2015 WITA 2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran WITA - klien mengatakan merasa lemas
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare - Klien mengatakan tidak nafsu makan
3. Memonitor intake output secara periode - Klien mengatakan tidak
4. Memberikan makanan terpilih menghabiskan makanannya
5. menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Klien mengahatakan merasa cepat
kenyang pada saat makan

O:- Turgor kulit nampak jelek

Laporan pendahuluan dyspepsia 25


3 18 Agustus 09.47 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2015 WITA komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. Mengkolaborasi dengan memberikan
obat analgetik
4 18 Agustus 1. Mengkaji adanya alergi makanan
2015 2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare
3. Memonitor intake output secara periode
4. Memberikan makanan terpilih
5. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
Laporan pendahuluan dyspepsia 26
- Klien nampak mual saat dikaji
- Klien nampak lemah
- Klien nampka tidak menghabiskan
porsi makannya
A: Masalah resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
13.05 S:
WITA O:- Klien nampak tidak meringis
saat dipalpasi di daerah abdomen
region epigastrium
- Klien nampak tenang
A: Masalah nyeri akut telah teratasi
P: Pertahankan intervensi nyeri akut
S:-
O:- turgor kulit klien baik
A: masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
telah teratasi
P: Pertahankan intervensi resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
 kebutuhan tubuh telah teratasi

Laporan pendahuluan dyspepsia 27