BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1.Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, suku bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan dan identitas orang tua.
2.Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Tumbuh Kembang
c. Riwayat Psikososial
d. Riwayat Hospitalisasi
e. Riwayat Aktifitas Sehari-hari
3.Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Biasanya keadaan kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambutnya rontok,
tidak ada lesi,warna rambut hitam, tidak bau dan tidak ada edema.
b. Wajah
Biasanya tidak ada edema/hematome, tidak ada bekas luka dan tidak ada lesi
c. Mata
Biasanya mata simetris kiri dan kanan, reflek cahaya normal yaitu pupil
mengecil, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
d. Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan cupping hidung, tidak
ada polip, dan tidak ada lesi
e. Telinga
Biasanya simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik
f. Mulut
Biasanya mukosa bibir kering, berwarna pucat, tidak terjadi stomatitis, tidak
terdapat pembesaran tongsil, lidah putih.
g. Leher
 Biasanya tidak ada pembesaran pada kelenjer tiroid, tidak ada gangguan
fungsi menelan, tidak ada pembesaran JVP
h. Dada dan Thorax
Inspeksi :Biasanya dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada simetris.
PalpasI :Biasanya getaran dada kiri dan kanan sama (vocal premitus).
Perkusi :Biasanya bunyi suaranya sonor.
Auskultasi :Bunyi pernapasnya vesikuler.
i. Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari
Perkusi : di intercosta V media klavikularis sinistra bunyinya pekak
Auskultasi : irama denyut jantung normal tidak ada bunyi tambahan
j. Abdomen
Inspeksi : Biasanya bentuk perut tidak membuncit dan dinding perut sirkulasi
kolateral.
Auskultasi : Biasanya tidak ada bising usus.
Palpasi :Biasanya tidak ada pembesaran pada abdomen,tidak kram pada
abdomen.
Perkusi : Biasanya tympani
k. Genitalia
Biasanya adanya terdapat lecet pada area sekitar anus. Feses berwarna
kehijauan karena bercampur dengan empedu dan bersifat banyak asam laktat
yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diserat oleh usus.
l. Ekstermitas
Ekstemitas atas dan bawah : Biasanya kekuatan otot berkurang. Rentang
gerak pada ekstremitas pasien menjadi terbatas karena adanya masa,nyeri,
atau fraktur patologis, biasanya terabanya benjolan atau masa pada daerah
sekitar tulang.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi
kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko tinggi.
 Label diagnosa keperawatan memberi format untuk mengejspresikan bagian
identifikasi masalah dari proses keperawatan (Doenges, 2010).
Adapun diagnosa yang muncul pada anak yang mengalami Osteosarkoma,
berdasarkan (SDKI,2018) adalah sebagai berikut :
a. Nyeri
b. Resiko infeksi
c. Resiko cedera
d. Defisit Nutrisi
e. Gangguan integritas kulit
f. Gangguan citra tubuh
g. Intoleransi aktivitas
h. Ansietas
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

Nyeri Akut Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Montior keberhasilan terapi
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan terapi teknik
nobfarmakologosbuntuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, akupresur, terapi musik,
aromaterapi, terapi bermain, dsb)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Kolaborasi pemberian analgetik
Resiko Cedera Manajemen Keselamatan
Lingkungan
Observasi
 Identifikasi kebutuhan keselamatan
(mis. kondisi fisik, fungsi kognitif,
dan riwayat perilaku)
 Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik
 Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis. fisik, biologi dan
kimia)
 Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
 Sediakan alat bantu dan keamanan
lingkungan (mis. commode chair
dan pegangan tangan)
 Gunakan perangkat pelindung (mis.
pengekangan fisik, rel samping,
pintu terkunci, pagar)
Edukasi
Ajarkan individu, keluarga, dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operaso
Anjurkan meningkatkan asupan dan
nutrisi
Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status gizi
 Identifikasi makanan yang
disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Edukasi
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan suplemen makanan jika
perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetic) jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan jika perlu
Gangguan integritas kulit Perawatan integritas kulit
Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunaka pelembab )
mis. Lotion, serum)
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrim
Gangguan citra tubuh Promosi Citra Tubuh
Observasi
 Identifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap perkembangan
 Identifikasi budaya, agama, jenis
kelamin, dan umur terkait citra
tubuh
 Identifikasi perubahan citra tubuh
yang mengakibatkan isolasi sosial
Terapeutik
 Diskusikan perubahan tubuh dan
fungsinya
 Diskusikan perbedaan penampilan
fisik terhadap harga diri
 Diskusikan kodisi stress yang
mempengaruhi citra tubuh (mis.
Luka, penyakit, pembedahan)
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang
perawatan perubahan citra tubuh
 Anjurkan engungkapkan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
gambaran diri terhadap citra
tubuh
 Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Latih peningkatan penampilan
(mis, berdadan)
Intoleran Aktifitas Manajemen Energi
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan latihan rentang geraj pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan.
Ansietas Reduksi ansietas
Observasi
 Identifikasi tingkat ansietasa
berubah )mis, kondisi, waktu,
stressor)
 Identifikasi kemapuan mengambil
keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas 9verbal
non verbal)
Terapeutik
 Optimalkan suasara terapeutik untuk
menunbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
 Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
 Anjurkan keluarga tetap bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Latih tekhnik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi peberian obat antiansietas,
jika perlu.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan
klien. Menurut Asmadi (2008), implementasi tindakan keperawatan dibedakan
menjadi tiga kategori, yaitu independent, interdependent dan dependent.
a. Independent, yaitu suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Lingkup tindakan
keperawatan independen antara lain adalah menkaji klien atau keluarga
melalui riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui status
kesehatan klien, merumuskan diagnsa keperawatan sesuai respon klien yang
memerlukan intervensi keperawatan, mengidentifikasi tindakan keperawwtan
untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan klien, menevaluasi
respon klien terhadapa tindakan keperawatan dan medis.
b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan kerjasama dari tenaga
kesehtan lain misalnya ahli gizi, fisiotherapi dan dokter.
c. Dependent, berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan
medis/instruksi dari tenaga medis.
 Sedangkan menurut Wartona (2006), tindakan mencakup tindakan mandiri
(independent) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri (independent) adalah
aktiftas perawat yang didasarkan pada kesimpulan dan keputusan sendiri dan bukan
merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi
adalah tindakan yang Didasarkan hasil keputusan bersama seperti dokter dan petugas
kesehatan lain.
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang mengalami osteosarcoma
adalah sebagai berikut :
a. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
b. Memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri
c. Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
d. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (kemerahan, panas)
e. Memberikan perawatan kulit pada bagian epidema (mengganti perban)
f. Mendiskusikan bersama klien untuk membuat jadwal harian
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian terakhir dari proses keperawatan berdasarkan tujun
keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan keperawatan,
didasarkan pada perubahan perilaku dari kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu
terjadinya adaptasi pada individu (Asmadi, 2008).
Menurut Asmadi (2008), evaluasi terdiri dari dua jenis, yaitu :
a. Evaluasi proses (formatif)
Evaluasi proses ini merupakan kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi
selama proses perawatan berlangsung atau menilai respon kien. Evaluasi
formatif terus enerus dilaksanakan sampai tujuan yang telah direncanakan
tercapai. System penulisan pada tahap evaluasi ini bisa menggunakan system
“Evaluasi Proses” atau model dokumentasi lainnya.
b. Evaluasi hasil (Sumatif)
Evaluasi hasil merupakan kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan
yang diharapkan. Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku/status
kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini
 dilaksanakan pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini
dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna. Sumatif
evaluasi adalah objektif, fleksibel dan efisien.
Dibawah ini hasil yang diharapkan pada masing-masing diagnosa menurut
Wong (2008), adalah tanda-tanda vital dalam rentang normal, output input
seimbang, klien mengkonsumsi sejumlah makanan yag tepat secara adekuat,
klien tidak menunjukkan penurunan berat badan, klien mampu berpartisipasi
aktif dalam kegiatan yang diinginkan, klien memperhatikan tanda rasa nyaman
dan lien mendapatkan dukungan yang adekuat dari keluarga.

Dapus
Doenges, Marilyn E, et all. (2010). Nursing Care Planning. Jakarta : Davidplus
Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Nuhamedika
Lynn Betz, Cecily. (2008). Keperawatan Pediatrik Edisi 5. Jakarta : EGC
Wijaya Andra Saferi, Putri Yessie Mariza, 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2.
Yogyakarta : Nuha Medika
Wong, L. Donna. (2009). Keperawatan Pediatrik Volume 1. Jakarta : EGC
Wong, L. Donna. (2009). Keperawatan Pediatrik Volume 2. Jakarta : EGC