ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S (26 TAHUN) DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHOLELITIASIS DI RUANG MULTAZAM 2
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG
diajukan untuk memenuhi tugas Profesi Ners stase Keperawatan Medikal Bedah
dosen pengampu Inggriane Puspita Dewi, S.Kep.,Ners.,M.Kep

disusun oleh:

Dimas Faisal L 402021088

Huwaida Herlinda Kosjana 402021011
Nia Kurnia 402021091
Reina Febrianty Sukma 402021090
Sri Rahayu Purnamasari 402021002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT Yang Maha Esa karena dengan
rahmat dan karunianya kami dapat menyelesaikan laporan Kasus tentang “Asuhan
Keperawatan pada Tn. S dengan Diagnosa Medis Cholelitiasis” dengan baik meskipun kami
menyadari banyak kekurangan didalam laporan ini. Adapun maksud dari membuat laporan
ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas praktik lapangan stase Keperawatan Medikal
Bedah

Pada laporan ini membahas mengenai laporan Asuhan keperawatan. Kami menyadari
sepenuhnya bahwa begitu banyak pihak yang telah turut membantu dalam menyelesaikan
laporan ini. Melalui kesempatan kali ini, dengan segala kerendahan hati, kami ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya. Semoga laporan ini dapat dipahami bagi
siapapun yang membacanya.

Semoga laporan yang telah kami susun ini dapat berguna bagi kami sendiri maupun
orang yang membacanya. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata
yang kurang berkenan. Kami berharap kritik dan saran yang membangun dari pihak pembaca
demi perbaikan laporan ini diwaktu yang akan datang.

Bandung, 17 November 2021

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kolesistitis adalah peradangan yang terjadi pada kantong empedu. Kantong

empedu merupakan organ tempat penyimpanan cairan empedu, yaitu cairan yang berperan
penting dalam pencernaan lemak di dalam tubuh. Kolesistitis bisa terjadi secara tiba-tiba
(akut) atau dalam jangka panjang (kronis). Sebagian besar kasus kolesistitis akut
disebabkan oleh penyumbatan di saluran empedu, sedangkan kolesistitis kronis
merupakan peradangan yang terjadi setelah seseorang mengalami kolesistitis akut
berulang kali.

Angka kejadian di negara barat penderita cholelitiasis banyak ditemukan

pada usia 30 tahun, tetapi rata-rata usia tersering adalah 40–50 tahun dan meningkat
saat usia 60 tahun seiring bertambahnya usia, dari 20 juta orang di negara barat 20%
perempuan dan 8% laki-laki menderita cholelitiasis dengan usia lebih dari 40 tahun
(Cahyono, 2014). Sekitar 12% dari total penduduk dewasa di negara barat menderita
cholelitiasis jadi sekitar 20 juta jiwa yang menderita cholelitiasis, disetiap tahunnya
ditemukan pasien cholelitiasis sekitar 1 juta jiwa dan 500.000 jiwa menjalani operasi
pengangkatan batu empedu (cholesistektomi atau laparoscopy chole). Cholelitiasis
merupakan penyakit penting dinegara barat (Sudoyo,2006).

Angka kejadian di Indonesia Di Indonesia, cholelitiasis baru mendapat

perhatiansetelah di klinis, sementara publikasi penelitian tentang cholelitiasis masih
terbatas. Berdasarkan studi kolesitografi oral didapatkan laporan angka insidensi
cholelitiasis terjadi pada wanita sebesar 76% dan pada laki-laki 36%dengan usia lebih
dari 40 tahun. Adapun hasil pendataan dari rumah sakit muhammadiyah kota bandung
menunjukkan bahwa data pasien Cholelithiasis pada tahun 2020 sebanyak 119 kasus
dan menduduki rangking ke-28 penyakit terbanyak dari 608 kasus yang ada. Pada
tahun 2021 laporan sampai bulan Oktober 2021 pasien cholelithiasis sebanyak 74
kasus dan menduduki rangking ke-36 dari 549 kasus yang ada. Dari data yang
terdapat di ruang Multazam 2 RS Muhammadiyah Bandung tahun 2020 ada 26 kasus
pasien cholelithiasis dan menduduki rangking ke-9 penyakit terbanyak dari 273 kasus
yang ada. Sedangkan di tahun 2021 laporan sampai bulan Oktober 2021 kasus pasien
 cholelithiasis berjumlah 18 kasus, dan ini menjadi rangking ke-16 kasus terbanyak
dari 211 kasus.

Banyaknya faktor yang mempengaruhi terjadinya cholelitiasis adalah faktor

keluarga,tingginya kadar estrogen, insulin,dan kolesterol, penggunaan pil KB, infeksi,
obesitas, gangguan pencernaan, penyakit arteri koroner, kehamilan, tingginya
kandung lemak dan rendah serat, merokok, peminum alkohol, penurunan berat badan
dalam waktu yang singkat,dan kurang olahraga (Djumhana, 2010). Berdasarkan
beberapa banyaknya faktor yang dapat memicu atau menyebabkan terjadinya
cholelitiasis adalah gaya hidup masyarakat yang semakin meningkat terutama
masyarakat dengan ekonomi menengah keatas lebih suka mengkonsumsi makanan
cepat saji dengan tinggi kolesterol sehingga kolesterol darah berlebihan dan
mengendap dalam kandung empedu dan menjadi kantung empedu dan dengan
kurangnya pengetahuan dan kesadaran tentang akibat dari salah konsumsi makanan
sangat berbahaya untuk kesehatan mereka (Haryono,2012).

B. Tujuan Umum

1. Tujuan Umum

Mampu melakukan asuhan keperawatan dengan pasien penyakit cholelitiasis

2. Tujuan Khusus

Mempelajari masalah kesehatan secara rinci dengan pasien cholelitiasis pada

Tn. S meliputi:

a. Mengidentifikasi masalah keperawatan pada Tn. S dengan penyakit

cholelitiasis atau batu empedu
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. S dengan penyakit cholelitiasis
atau batu empedu
c. Menyusun intervensi keperawatan yang akan diberikan pada Tn. S dengan
penyakit cholelitiasis atau batu empedu
d. Melakukan implementasi keperawatan yang akan diberikan pada Tn. S dengan
penyakit cholelitiasis atau batu empedu
e. Mengevaluasi hasil intervensi yang telah diberikan pada Tn. S dengan
penyakit cholelitiasis atau batu empedu.
C. Metode Penyusunan

BAB I PENDAHULUAN
Pada bab ini penulis menguraikan dalam beberapa sub bab yang meliputi: latar
belakang, tujuan, dan metode penyusunan. Pada bab ini juga penulis menguraikan
mengenai fenomena penyakit pada Tn. S dengan penyakit cholelitiasis atau batu
empedu.
BAB II LANDASAN TEORI
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai konsep penyakit choleliatisis atau
batu empedu, tanda dan gejala, etiologi, patomekanisme, dan penatalaksanaan medis.
Pada bab ini juga penulis menguraikan mengenai konsep asuhan keperawatan secara
umum meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, asuhan keperawatan.
BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai pengkajian, analisa data, asuhan
keperawatan, implementasi dan evaluasi pada Tn. S dengan penyakit choleliatisis atau
batu empedu .
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai hasil tinjauan kasus yang
dikaitkan dengan hasil tinjauan teori yang ada di BAB II.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai kesimpulan laporan kasus yang
disesuaikan dengan tujuan pembuatan laporan kasus serta saran yang berkaitan
dengan kelanjutan asuhan keperawatan pada Tn. S.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Kolelitasis adalah endapan yang mengeras dari cairan pencernaan empedu yang dapat
terbentuk di dalam kandungan empedu ataupun saluran empedu. Batu empedu
bervariasi dalam ukuran dan bentuk (Njeze, 2013). Kolelitasis merupakan
pembentukan batu pada kandung ampedu atau pada sistem duktus bilier dan
memerulakan tindakan pembedahan. Ukuran batu empedu bervariasi tetapi biasanya
<2,5 cm terdiri dari 3 jenis utama yaitu batu kolestrol meangandung kolestrol 90% ,
batu pigmen (mengandung 90%bilirubin , dan campuran (mengandung kolestrol ,
bilirubin kalsium karbonat, kalsium fosfat ,dan kalsium palmitat). Batu kolestrol
merupakan jenis kolelitasis yang paling sering ditemukan. (lesmana et al, 2014).

B. Etiologi

Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen
empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein.
Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:

1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan
produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:
a. Infeksi kandung empedu
b. Usia yang bertambah
c. Obesitas
d. Wanita
e. Kurang makan sayur
f. Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol
2. Batu pigmen empedu , ada dua macam;
a. Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis
kronik/sirosis hati tanpa infeksi
b. Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang
saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi .
 3. Batu saluran empedu
Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan
bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan
menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini
memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.
C. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada penderita batu saluran empedu yang sering muncul yaitu
sebagai berikut.

1. Gejala Akut

a. Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme

b. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kwadran kanan atas
c. Kandung empedu membesar dan nyeri
d. Ikterus ringan
e. Rasa nyeri (kolik empedu) yang menetap
f. Mual dan muntah
g. Febris (38,5C)
2. Gejala Kronis

a. Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen

b. Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas
c. Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium),
Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan
d. Nausea dan muntah
e. Intoleransi dengan makanan berlemak
f. Flatulensi
g. Eruktasi (bersendawa)
D. Pathway
E. Penatalaksaan Medis

Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu penatalaksanaan

non bedah dan bedah. Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya
gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu penatalaksanaan pada kolelitiasis
simptomatik dan kolelitiasis yang asimptomatik.

1 Penatalaksanaan Nonbedah

a. Penatalaksanaan pendukung

Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu

sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan
antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan
evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien
memburuk.

Manajemen terapi :

1) Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein

2) Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.

3) Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign.

4) Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk

mengatasi syok.

5) Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati).

b. Disolusi medis

Oral Dissolution Therapy adalah cara penghancuran batu dengan

pemberian obat-obatan oral. Ursodeoxycholic acid lebih dipilih dalam
pengobatan daripada chenodeoxycholic karena efek samping yang lebih
banyak pada penggunaan chenodeoxycholic seperti terjadinya diare,
peningkatan aminotransfrase dan hiperkolesterolemia sedang.

Pemberian obat-obatan ini dapat menghancurkan batu pada 60%

pasien dengan kolelitiasis, terutama batu yang kecil. Angka
kekambuhan mencapai lebih kurang 10%, terjadi dalam 3-5 tahun
 setelah terapi. Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria
terapi nonoperatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm,
batu kurang dari 4 batu, fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik
paten. Pada anak-anak terapi ini tidak dianjurkan, kecuali pada anak-
anak dengan risiko tinggi untuk menjalani operasi.

c. Disolusi kontak

Terapi contact dissolution adalah suatu cara untuk

menghancurkan batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan pelarut
ke dalam kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar
atau alternatif lain melalui kateter nasobilier. Larutan yang dipakai
adalah methyl terbutyl eter. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat
khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya mampu
menghancurkan batu kandung empedu dalam 24 jam.Kelemahan teknik
ini hanya mampu digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol
yang radiolusen. Larutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi
mukosa, sedasi ringan dan adanya kekambuhan terbentuknya kembali
batu kandung empedu.

Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)

Prosedur non invasive ini menggunakan gelombang kejut

berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu
didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud
memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut,

kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras
radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di
dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar
sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus
halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90%
kasus.

2 Penatalaksanaan Bedah
 a. Kolesistektomi terbuka

Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,
diikuti oleh kolesistitis akut.

b. Kolesistektomi laparaskopi

80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil
resiko kematian dibanding operasi normal. Kandung empedu diangkat melalui
selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.

F. Prosedur Diagnostik

1. Tes laboratorium :
a. Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu).
b. Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).
c. Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml).
d. Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena
obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.
(cara Kapilar : 2 - 6 mnt).
2. USG
Menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu
dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)
3. Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP),
Bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui
ductus duodenum.
4. PTC (Perkutaneus Transhepatik Cholengiografi)
Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas.
5. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik)
Menunjukkan adanya batu di sistim billiar.
6. CT-Scan
Menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu,
obstruksi/obstruksi joundice.
7. Foto Abdomen
Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau
pembesaran pada gallbladder.
G. Pengkajian

1. Identitas pasien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat tanggal lahir,
pekerjaan dan pendidikan. Kolelitiasis biasanya ditemukan pada 20 -50 tahun dan
lebih sering terjadi anak perempuan pada dibanding anak laki – laki. (Cahyono,
2014)
2. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian.
Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran
kanan atas, dan mual muntah.
3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST,

paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau
kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu
nyeri menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat
mengurangi nyeri atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan
klien merasakan nyeri tersebut.
b. Riwayat kesehatan dahulU
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah memiliki
riwayat penyakit sebelumnya.
c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit
kolelitiasis. Penyakit kolelitiasis tidak menurun, karena penyakit ini
menyerang sekelompok manusia yang memiliki pola makan dan gaya hidup
yang tidak sehat. Tapi orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai
resiko lebih besar dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.
4. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum.

Pemeriksaan tingkat kesadaran, tanda–tanda vital yaitu tekanan darah,

nadi, RR, dan suhu.
b. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kulit.

Warna kulit apakah normal, pucat atau sianosis, rash lesi, bintik–bintik,
ada atau tidak. Jika ada seperti apa, warna, bentuknya ada cairan atau
tidak, kelembaban dan turgor kulit baik atau tidak..

2. Kepala.
Simetris Pada anak dengan glomelurus nefritis akut biasanya ubun-
ubun cekung, rambut kering.

3. Mata

Pada anak dengan glomerulus nefritis akut biasanya nampak edema

pada kelopak mata, konjungtiva anemis, pupil anisokor, dan skelera
anemis.

4. Telinga
Bentuk, ukuran telinga, kesimetrisan telinga, warna, ada serumen atau
tidak, ada tanda – tanda infeksi atau tidak, palpasi adanya nyeri tekan
atau tidak.

5. Hidung
Bentuk, posisi, lubang, ada lendir atau tidak, lesi, sumbatan,
perdarahan tanda–tanda infeksi, adakah pernapasan cuping hidung atau
tidak dan nyeri tekan.

6. Mulut

Warna mukosa mulut dan bibir, tekstur, lesi dan stomatitis. Langit–
langit keras (palatum durum) dan lunak, tenggorokan, bentuk dan
ukuran lidah, lesi, sekret, kesimetrisan bibir dan tanda–tanda sianosis.

7. Dada

Kesimetrisan dada, adakah retraksi dinding dada, adakah bunyi napas

tambahan (seperti ronchi, wheezing, crackels), adakah bunyi jantung
tambahan seperti (mur mur), takipnea, dispnea, peningkatan
frekuwensi, kedalaman (pernafasan kusmaul).

8. Abdomen
 Inspeksi perut tampak membesar, palpasi ginjal adanya nyeri tekan,
palpasi hepar, adakah distensi, massa, dengarkan bunyi bising usus,
palpasi seluruh kuadran abdomen.
Biasanya pada Kolelitiasis terdapat nyeri pada perut bagian kanan atas.

9. Genitalia dan rectum

a) Lubang anus ada atau tidak

b) Pada laki–laki inspeksi uretra dan testis apakah terjadi hipospadia

atau epispadia, adanya edema skrotum atau terjadinya hernia serta
kebersihan preputium.
c) Pada wanita inspeksi labia dan klitoris adanya edema atau massa,
labia mayora menutupi labia minora, lubang vagina, adakah secret
atau bercak darah.

10.Ekstremitas

Inspeksi pergerakan tangan dan kaki, kaji kekuatan otot, palpasi ada
nyeri tekan, benjolan atau massa.
H. Diagnosa Keperawatan

Berikut adalah masalah yang timbul bagi pasien pre dan post Cholelithiasis, dengan
menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017):

Masalah keperawatan pada Pre operatif :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (Inflamasi)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Hipertermi b.dproses penyakit
4. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan
5. Resiko ketidakseimbangan cairan
6. Resiko syok (Hipovolemik)
Masalah keperawatan pada Post operatif :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Prosedur operasi)

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Resiko infeksi
I. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
No. INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Manajemen Nyeri

Observasi :

a. Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non
verbal
d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :

a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri
c. fasilitasi istirahat dan tidur
d. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :

a. jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
b. jelaskan strategi meredakan nyeri
c. anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu
2. Gangguan Mobilitas Fisik Observasi :
a. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
d. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik
a. Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
b. Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
 ambulasi
b. Anjurkan melakukan ambulasi
dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan

Setelah dilakukan tindakan Observasi :

asuhan keperawatan selama …
diharapkan pasien tidak
mengalami infeksi dengan
kriteria hasil:
a. Demam menurun
b. Kemerahan menurun
c. Nyeri menurun
d. Bengkak menurun
e. Vesikel menurun
f. Cairan berbau busuk
menurun
g. letargi
h. Kebersihan tangan
meningkat
i. Kebersihan badan
3.
meningkat
j. Kadar sel darah putih
membaik
k. Kultur area luka
membaik
Kadar sel darah putih membaik
a.
imunisasi, jika perlu
a. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
Terapeutik
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Berikan perawatan kulit
pada area edema
c. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
d. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Jarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka oprasi
e. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
f. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Tanggal Lahir : 5 Oktober 1995
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : L
Alamat : Bentang Artha Residence, cluster Monte Roja
DII, Bandung
Pekerjaan : Kontraktor
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Status marital : Menikah
Nomor RM : 849921
Diagnosa Medis : Cholelitiasis
Tanggal Pengkajian : 9 November 2021
Tanggal Masuk RS : 8 November 2021

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : P
Pendidikan : S1
Hubungan dengan Pasien : Istri
Alamat : Bentang Artha Residence, cluster Monte Roja
DII, Bandung

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada tanggal 21 Oktober 2021 pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan
nyeri ulu hati, dan didiagnosa Gerd, tapi keluhan tidak berkurang, akhirnya
dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG Abdomen, Hasilnya
menyebutkan ada batu di empedu dengan ukuran sekitar 1,29 cm, dokter
menyarankan untuk operasi namun pasien masih berpikir dan minta diobati dulu.
Akhirnya pasien pulang dengan dibekali obat antibiotic dan obat anti nyeri. Pada
saat control ke dokter pasien masih merasakan nyeri perut walaupun sudah agak
 berkurang. Dokter menyarankan untuk operasi, dan sudah memberikan jadwal
operasi tanggal 9 November 2021. Akhirnya pasien masuk ke Rumah Sakit
Muhammadiyah Bandung Ruang Multazam 2 pada tanggal 8 November 2021
malam.
Pada saat pengkajian pasien masih mengeluh nyeri perut kanan atas, skala nyeri
3, nyeri dirasakan di area perut kanan atas tidak menyebar, nyeri seperti ditusuk,
nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika ada gerakan tiba-tiba, dan
berkurang jika sedang relax. Pasien tampak meringis jika merubah posisi. Pasien
tampak tegang.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sering mengeluh nyeri perut sudah sejak beberapa bulan ke
belakang, pasien bolak balik ke IGD hanya untuk mendapatkan suntikan pereda
nyeri, dan biasanya dokter hanya memberikan obat lambung saja. Pasien
mengakui tidak punya penyakit keturunan, tidak punya penyakit menular, tidak
punya alergi dan tidak ada riwayat pembedahan.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan Keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
dirinya. Saat ini pasien tinggal dengan istri, 1 orang anak, dan pengasuh anaknya.
Menurut pengakkuan pasien di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menular atau penyakit menurun.

4. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Data Psikologis
Pasien mengatakan perasaannya saat ini merasa takut karena akan menghadapi
operasi, pasien mengatakan khawatir terjadi sesuatu setelah operasi, tadinya
pasien menginginkan untuk di USG ulang tapi dokternya tetap menyarankan
untuk dioperasi. Persepsi pasien terhadap sakitnya ini adalah seebagai teguran
dari Allah.
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya ini tidak membuatnya malu. Pasien
menyadari identitasnya sebagai laki laki dan dapat melakukan tugas sesuai
perannya. Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah dari satu
anaknya yang masih kecil, dan karena sakit perannya jadi terganggu.. Pasien
 berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang. Pasien
sadar dirinya sekarang sedang diuji dengan penyakitnya. Pasien dapat
berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal.

b. Data Sosial
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga dapat terjalin dengan baik
begitupun pula dengan lingkungan sekitarnya. Pasien mengaku teman dekatnya
hanya teman teman yang ada di tetmpat kerja saja. Orang paling pasien percayai
adalah istrinya.

c. Data Spritual
Agama : Islam  Baligh  / Belum baligh / Halangan Lain
Ibadah : Mandiri  / dibantu*
Penggunaan kerudung : Ya / Tidak / Kadang-Kadang* (khusus wanita)
Kegiatan ibadah lain : tidak ada
Bersuci : Wudhu  / tayamum  / tidak tahu 
Pelaksanaan Sholat : Teratur  / tidak teratur   / tidak sholat ,
Kemampuan sholat : berdiri  duduk  berbaring
Kendala tidak sholat : tidak tahu  mampu  tidak mau
Makna sakit : Ujian  / guna-guna  / gangguan jin  lainnya : teguran 
Harapan sembuh : ya  tidak 
Penerimaan tentang penyakit : tidak menerima  Menerima  
tawar menawar 
Dukungan komunitas spiritual : baik  , kurang baik  ,
yang paling mendukung : orang tua

Pasien beragama Islam. Selama sakit pasien belum melaksanakan sholat, karena
menurut pasien jika sedang sakit ada keringanan tidak usah sholat, apalagi kalau
terpasang infus. Pasien mengakui bahwa sakitnya sekarang merupakan teguran
dari Allah. Pasien mengatakan dengan sakitnya banyak hikmah yang bisa
diambil. Pasien merasa sakit yang dialaminya adalah karena gaya hidupnya yang
terkesan glamour. Pasien merasa jauh dengan Allah, pasien jarang sholat, masih
 bolong-bolong sholatnya, kadang masih sering diingatkan oleh kedua orang
tuanya walaupun sudah tidak serumah. Pasien berharap segera sembuh dari
penyakitnya.

5. Pola Aktivitas Hidup Sehari-Hari ( Activity Daily Living)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit

1 Nutrisi
Makan  Nasi, lauk pauk  Sesuai yang diberikan
 Jenis jarang, steak hampir dari RS
setiap hari  Saat ini pasien sedang
 Frekuensi  3 x/hari puasa untuk persiapan
 Porsi  1 porsi operasi
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

Minum
 Jenis  Air putih, Coca cola  Saat ini pasien sedang
 Frekuensi  5-6 gelas/hari puasa untuk persiapan
 Jumlah (cc)  1500 cc/hari operasi
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 x/hari  Belum BAB selama di
 Warna  Kuning RS
 Konsistensi  Berbentuk
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

BAK
 sering  sering
 Frekuensi
 kuning agak coklat  kuning agak coklat
 Warna
 banyak  banyak
 Jumlah (cc)
 tidak ada  tidak ada
 Keluhan
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam  Tidak tentu, kadang  6-7 jam
suka begadang
o Siang  Tidak tentu  Tidak tentu
 Lamanya  Tidak tentu  Tidak tentu
  Keluhan  Tidak ada  Agak terganggu karena
ada pasien lain, biasanya
dirawat di VIP
4 Kebiasaan diri
 Mandi  2 x/hari  1 x/hari
 Perawatan  2 hari sekali  Belum
rambut
 Perawatan kuku  1 minggu sekali  belum
 Perawatan gigi
 Tingkat  2 x/hari  2 x/hari
Ketergantungan  Mandiri  .Dibantu
 Kebiasaan
merokok  Kadang kadang
 Kebiasaan
olahraga  Fitnes

6. DATA PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Kesehatan Umum

Penampilan umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS 15 (E : 4 M : 6 V : 5)
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg
HR = 84 kali/menit
Irama reguler, Amplitudo normal
RR = 22 kali/menit
S = 36,5 OC
Status Antopometri : BB = 90 kg
TB = 170 cm
IMT = 31,1 (obesitas)

b. Hasil Pemeriksaan Fisik

1) Kepala dan leher
Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, warna rambut coklat
kemerahan karena dicat rambut, keadaan rambut bersih tidak ada ketombe,
lesi di kulit kepala tidak ada, nyeri tekan tidak ada. Kedua mata simetris,
pupil isokor, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tekan
 di bola mata, tidak ada edema di periorbital. Passage hidung lancar, masih
bisa membedakan rasa di lidah dan aroma kayu putih, tidak terdapat nyeri
sinus. Tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah, mukosa bibir agak
kering. Fungsi pendengaran normal dan tidak ada nyeri di area telinga,
lubang telinga bersih. Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, kelenjar
tiroid tidak teraba, tidak terdapat peningkatan vena jugularis.

2) Dada anterior
Dada anterior tidak ada lesi, pengembangan paru simetris, vocal fremitus
(+/+), perkusi resonan di intercosta kanan dulness di ICS 2 – ICS 5 kiri.
Tidak ada pembesaran batas jantung. Suara nafas vesikuler, terdengar bunyi
jantung S1 dan S2, bunyi jantung tambahan tidak ada, Pembengkakan area
payudara tidak ada
3) Dada posterior
Perkusi paru terdengar resonan seluruh lapang paru, suara nafas vesikuler di
seluruh lapang paru, vocal fremitus (+/+). Compliance paru normal, tidak
ada penurunan
4) Abdomen
Tidak ada lesi, distensi tidak ada, Bising usus aktif 6 kali/menit, perkusi
tympani., ada nyeri tekan pada daerah kuadran kanan atas, ginjal tidak
teraba.

5) Genital
Bab 1x/hari, selama di RS belum BAB, Tidak ada hemoroid, melena tidak
ada, Bak 5 kali/hari, warna urine agak kecoklatan, tdak ada keluhan gatal.
6) Ekstremitas atas
Ekstremitas kiri dan kanan simetris, Tidak ada lesi, jari lengkap, warna kulit
putih agak kuning, Terpasang IV line di tangan kanan
Sirkulasi perifer nadi radialis dan brachialis sama, edema tidak ada, CRT <3
detik, turgor baik, ROM (+), Kekuatan otot 5 5
Telapak tangan pasien tampak berkeringat.

7) Esktremitas bawah
 Ekstremitas kiri dan kanan simetris, Tidak ada lesi, jari lengkap, warna kulit
putih agak kuning, tidak ada varises, pergerakan kaki dan jari normal.
Kekuatan otot 5 5
8) Kulit
Warna kulit putih agak kuning, turgor baik, tekstur kulit halus, tidak terdapat
lesi dan jaringan parut.

7. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Radiologi
1) Hasil USG Abdomen
Tanggal pemeriksaan : 21 Oktober 2021
Hasil Pemeriksaan : Gallbladder : Tampak batu ukuran 1,29 cm dan tampak
sludge.
Kesan : Cholesisititis akut dengan Cholelitiasis dan Sludge
2) Hasil Thorax Photo tanggal 5 november 2021 : tidak ada kelainan

b. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai Rujukan Satuan Hasil pemeriksaan Tanggal
pemeriksaan Normal
22-10-2021 6-11 2021 Interpretasi
1 Hemoglobin 14-18 gr/dl 15,7 Normal
2 Hematokrit 40-54 % 47 Normal
3 Leukosit 4000-10000 Sel/mm3 7.700 Normal
4 Trombosit 150.000- Sel/mm3 371.000 Normal
400.000
5 BT 1-3 menit 2’ 00” Normal
6 CT 1-7 menit 5’ 30” Normal
7 GDS Sampai 160 Mg/dl 93 Normal
8 Alkali 53-128 U/L 94 Normal
posfatase
9 ureum 15,0-43,2 Mg/dl 19,2 Normal
10 kreatinin 0,73-1,36 Mg/dl 1,08 Normal
11 SGOT Sampai 37 U/L 15 Normal
 12 SGPT Sampai 41 U/L 16 Normal
13 Bilirubin 0,20-1,00 Mg/dl 1,34 Meningkat
total
14 Bilirubin 0,10-0,30 Mg/dl 0,42 Meningkat
direc
15 Bilirubin 0,20-0,70 Mg/dl 0,92 Meningkat
indirec
16 Protein total 6,40-8,30 Gr/dl 7,50 Normal
17 Albumin 3,80-5,40 Gr/dl 4,57 Normal
18 Globulin 2,00-3,00 Gr/dl 2,93 Normal
19 Gamma GT < 39 U/L 45 Meningkat

c. Program Terapi

Cara
Nama obat pemberian Dosis Jam pemberian
Infus RL Infus 20 tts/mnt
Ceftriaxon IV 1x2 gr 16.00
Dexketoprofen IV 2x30 mg 04.00 - 16.00
Pantoprazol IV 1x40 mg 24.00
Primperan IV 3x1 amp 08.00 – 16.00 – 20.00
Kaltrofen supp Per anal Jika nyeri

B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Batu empedu Nyeri akut b.d

↓ Gesekan
 Pasien mengeluh nyeri
Batu terdorong menuju ductus empedu
perut kanan atas
sistikus dengan
↓ dinding
DO :
Obstruksi ductus sistikus abdomen
 Pasien tampak
 meringis jika merubah ↓
posisi Distensi kantung empedu
 Skala nyeri 3 ↓
 Hasil USG Abdomen Fundus empedu menyentuh
Tanggal 21 Oktober dinding abdomen
2021 : Cholesisititis ↓
akut dengan Gesekan empedu dengan
Cholelitiasis dan dinding abdomen
Sludge ↓
 TD = 110/70 mmHg Merangsang ujung syaraf
 HR = 84 kali/menit ↓
 RR = 22 kali/menit Pengeluaran bradikinin,
 S = 36,5 OC serotonin dan prostaglandin
↓
Impuls diteruskan ke SSP
bagian Cortec Cerebri
↓
Talamus
↓
Nyeri Dipersepsikan
↓
Nyeri abdomen kuadran kanan
atas
↓
Nyeri akut

2 DS :
Rencana dilakukan operasi
 Pasien mengatakan Ansietas b.d
colesistectomi
merasa takut karena Kekhawatiran
↓ mengalami
akan menghadapi
operasi Kurang pengetahuan tentang kegagalan
 Pasien mengatakan tindakan yang akan dilakukan
khawatir terjadi sesuatu ↓
setelah operasi Khawatir mengalami kegagalan
operasi
DO : ↓
 Pasien tampak tegang Merasa Cemas
 Telapak tangan pasien ↓
terlihat berkeringat Ansietas
 TD = 110/70 mmHg
 HR = 84 kali/menit
 RR = 22 kali/menit
 S = 36,5 OC
 3 DS : Penyakit colelitiasis Risiko
↓ Hambatan
 Pasien mengatakan
Rencana operasi colesistektomy Religiositas
Selama sakit belum
↓
pernah melaksanakan
sholat Program pengobatan harus
 Pasien mengatakan dipasang infus
menurut ↓
pengetahuannya jika Kurang pengetahuan
sedang sakit ada ↓
keringanan tidak usah
Kendala lingkungan untuk
sholat, apalagi
mempraktekan agama
terpasang infus
↓
DO :
Risiko Hambatan Religiositas
 Terpasang infus RL 20
tts/mnt

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d Gesekan empedu dengan dinding abdomen

2. Ansietas b.d Kekhawatiran mengalami kegagalan
3. Risiko Hambatan Religiositas
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn . S Ruangan : Multazam 2

No. Medrek : 849921 Diagnosa Medis : Colelithiasis
Tanggal : 9 November 2021

NO DIAGNOSIS
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
DX KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan
Gesekan keperawatan selama 1x24 jam,
tingkat nyeri menurun, dengan
empedu dengan kriteria :
dinding
 Keluhan nyeri menurun
abdomen  Meringis menurun
 Skala nyeri menurun
Manajemen nyeri
Observasi :
j. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
k. Identifikasi skala nyeri
l. Identifikasi respons nyeri non verbal
m. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
a. Dengan mengidentifikasi nyeri,
dapat diketahui penyebab nyeri
b. Dapat melakukan intervensi
selanjutnya dan mengetahui
seberapa nyeri yang dialami pasien.
c. Untuk mengetahui mimic wajah
yang diperlihatkan saat nyeri
timbul
d. Dapat melakukan intervensi
selanjutnya

a. dengan relaksasi nafas dalam dan

Terapeutik :
e. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, dengan tekhnik
relaksasi otot progresif dapat
merileks kan otot otot sehingga
dapat mengurangi nyeri. Terapi
dzikir dapat memberikan
ketenangan.
b. Dengan lingkungan yang nyaman
 relaksasi nafas dalam, relaksasi otot
progresif, dan terapi dzikir.
f. kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi :
f. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
g. jelaskan strategi meredakan nyeri
h. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
i. Ajarkan terapi dzikir
akan mengurangi intensitas nyeeri
a. Untuk memberikan pemahaman
agar pasien tidak gelisah saat
nyeri timbul
b. Agar pasien dan keluarga tau
tentang strategi untuk
meredakan nyeri
c. Agar pasein dan keluarga dapt
melakukan tehnik relaksai
nafas dalam dan tehnik
relaksasi otot progresif secara
mandiri.
d. Dengan berdzikir akan
memberikan ketenangan
sehingga mengurangi nyeri
a. Analgetik untuk mengurangi
nyeri
b. Untuk membantu proses
penyembuhan pasien
 Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Lanjutkan kolaborasi dilakukan operasi
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas a. Agar dapat mengetahui
Kekhawatiran keperawatan selama 1x15 menit, kemampuan dalam mengambil
mengalami ansietas berkurang, dengan Observasi : keputusan
kegagalan kriteria : a. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan b. Untuk mengetahui status
 Pasien tampak tenang b. Identifikasi tingkat kecemasan post operasi kecemasan pasien
 Pasien tidak takut dan c. Monitor tanda-tanda ansietas c. Untuk mengetahui tanda tanda
hawatir lagi menghadapi vital yang ada
operasi

Terapetik
a. Ciptakan suasana terapetik untuk Terapetik
menumbuhkan kepercayaan
Dengnan suasana yang nyaman dapat
b. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan ,
mengurangi nyeri
jika memungkinkan
c. Pahami situasi yang membuat ansietas
d. Dengarkan dengan penuh perhatian.

Edukasi :
a. Jelaskan prosedur operasi
Edukasi :
b. Jelaskan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis. a. Agar memahami tentang prosedur
 c. Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
pasien
operasi
b. Dengan diberikan penjelasan
mengenai penyakitnya, dapat
memberikan pemahaman kepada
pasien dan keluarga.
c. Dukungan keluarga sangat berarti

3 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Observasi : b. Untuk mengetahui sejauh mana

Religiositas b.d keperawatan selama 2x24 jam, pasien melakukan ibadah di
Hambatan religiosita teratasi, a. Identifikasi kebiasaan beribadah klien selama
kendala Rumah Sakit
lingkungan dengan kriteria : di rumah sakit c. Untuk mengetahui pengetahuan
b. Identifikasi kemampuan klien dalam beribadah
untuk  Pasien dapat melakukan pasien tentang ibadah selama
mempraktekan di RS sakit
ibadah sholat
agama  Pasien dapat melakukan
dzikir dan berdoa
a. Agar pasien dapat melakukan
Terapetik : ibadah toharoh
b. Agar pasien dapat melakukan
a. Bimbing klien untuk bertayamum ibadah sholat, dzikir dan doa
b. Bimbing klien untuk sholat, dzikir dan berdoa c. Supaya pasien dapat membaca
c. Membimbing klien membaca doa akan doa untuk kesembuhannya
dioperasi dan doa kesembuhan d. Agar pasien bisa tayamum dan
d. Memfasilitasi klien untuk bertayamum dan sholat
sholat.

a. Agar pasien mengetahui

 Edukasi
a. Motivasi pasien untuk melakukan sholat
b. Motivasi pasien untuk selalu berdzikir dan
berdoa
Kolaborasi :
a. Kolaborasi dengan bagian Binroh, jika perlu
pentingnya sholat walaupun
sedang sakit, sehingga mau sholat
a. Agar pasien bisa lebih mendalami
lagi tentang makna ibadah dan
dapat berkonsultasi dengan
ahlinya.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn S Ruangan : Multazam 2
No. Medrek : 849921 Diagnosa Medis : Colelithiasis
HARI/ WAKTU DX IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi Nama dan
paraf
TANGGAL
9 Nov 14.30 1 Mengajarkan kepada pasien bagaimana cara DX 1, pukul 21.00
2021 mengurangi nyeri dengan melakukan tehnik
S : Klien mengatakan Nyeri luka operasi
relaksasi nafas dalam
O : TD : 110/70, N : 80, RR : 20,
Spo2 : 96%, S : 36,5 oC, Skala nyeri : 5
14.45 2 Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh
perhatian. Terpasang infus RL drip analgetik 20
tts/mnt
A : Nyeri Akut b.d gesekan empedu dengan
Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur dinding abdomen teratasi
 operasi
Menjelaskan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
Menganjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
15.00 3 Membimbing pasien membaca doa sebelum
dilakukan operasi dan doa kesembuhan
15.30 1 Mengantarkan pasien ke ruang operasi
15.30 2 Memonitor tanda-tanda ansietas
R : Pasien sudah terlihat tenang
15.30 3 Mengingatkan kembali kepada pasien untuk selalu
berdzikir dan berdoa menjelang saat saat akan
dilakukan pembiusan.
20.00 1 Menjemput pasien dari ruang OK
Mengobservasi tanda-tanda vital
Nyeri Akut b.d insisi luka operasi
P : Berikan lingkungan yang nyaman.
Anjurkan untuk melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam.
Sri Rahayu
I : Memberikan lingkungan yang nyaman
dengan mengatur posisi pasien senyaman
mungkin dan mengatur pencahayaan
sesuai kenyamanan pasien.
Menganjurkan pasien untuk melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.
E : Pasien bisa melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam dan bisa beristirahat
R : masalah teratasi sebagian.
Reina
DX 2
S : Pasien mengatakan senang karena
operasinya berjalan dengan lancar
O : pasien terlihat tenang
A : Ansietas berkurang
TD : 110/70, N : 80, RR : 20, Spo2 : 96% P : Identifikasi kembali tingkat kecemasan
tentang perawatan pasca operasi
S : 36,5 oC, Skala nyeri : 5

Huwaida
DX 3
S : Pasien mengatakan senang karena
operasinya berjalan lancar berkat doa dari
semuanya.
O:-
A : Risiko Hambatan Religiositas
P : Lanjutkan internvensi terapetik

DX Tambahan
S:-
O : Terdapat Luka operasi di abdomen kanan
atas ditutupi verban
A : Risiko Infeksi b.d Efek Prosedur Operasi
P : -Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
-Batasi Jumlah pengunjung
-Lakukan perawatan luka dengan tehnik
 aseptik
-jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi
-Lanjutkan kolaborasi pemberian
antibiotik.

HARI/ WAKTU DX IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi Nama dan

paraf
TANGGAL
10 Nov 08.00 Nyeri Mengidentifikasi skala nyeri, Skala nyeri 7
2021 akut
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan Nyeri Akut, pukul 21.00
meringankan nyeri
S : Pasien mengatakan nyeri masih ada, tapi
Menganjurkan pasien untuk melakukan tehnik berkurang
Nia
relaksasi nafas dalam
O : skala nyeri : 3
Mengajarkan pasien untuk melakukan tehnik
TD : 120/80, N : 80, RR : 20,
relaksasi otot progresif
Spo2 : 97%, S : 36,3 oC

10.00 Nyeri Mengobservasi tanda-tanda vital Terpasang infus RL 20 tts/mnt

akut A : Masalah nyeri teratasi sebagian
TD : 120/80, N : 80, R : 22 x/mnt
S : 36,4 oC, Spo2 : 98 % , skala nyeri 6 P : Lanjutkan intervensi terapetik

12.00 3 Mengingatkan pasien untuk sholat dzuhur

 Memfasilitasi pasien untuk tayamum DX 2
Membantu dan membimbing pasien untuk sholat S : Pasien mengatakan sudah tau tentang cara Dimas
dzuhur dengan posisi setengah duduk. perawatan di rumah
Pasien mengatakan sudah merasa tenang
13.00 Risiko Memonitor tanda dan gejala infeksi O : pasien tampak tenang
infeksi
Mengingatkan kepada keluarga untuk tidak usah A : Masalah ansietas teratasi
banyak yang berkunjung
P:-

15.00 Nyeri Mengidentifikasi skala nyeri, R : skala nyeri 5

Akut

Mengobservasi tanda-tanda vital

DX 3
TD : 120/80, N : 88, R : 20 x/mnt
S : Pasien mengatakan jika sudah sembuh
S : 36,3 oC, Spo2 : 98 % akan berusaha rajin sholat dan berdoa
15.15 2 Mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien Sri Rahayu
O:-
R : Pasien mengatakan masih takut jika miring kiri A : Risiko Hambatan religiositas teratasi
miring kanan, tidak tau nanti kalau di rumah
lukanya diapain P:-

16.00 Nyeri Memberi terapi Dexketoprofen 30 mg IV

akut
16.00 Risiko Memberi terapi Ceftriaxon 2 gr IV
Infeksi
DX Tambahan : Risiko Infeksi
Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
 sistemik S:-
16.05 3 Mengingatkan pasien untuk sholat ashar O : Terdapat luka operasi di abdomen kanan
atas ditutup verban
daerah sekitar luka tidak ada kemerahan
16.10 Membimbing pasien untuk tayamum dan sholat Reina
dan tidak ada bengkak
ashar dengan posisi setengah duduk
skala nyeri : 3
TD : 120/80, N : 80, RR : 20,
17.00 Nyeri Memberikan terapi Kaltrofen suppositoria melalui
akut anus Spo2 : 97%, S : 36,3 oC
18.00 Menganjurkan pasien untuk melakukan tehnik Terpasang infus RL 20 tts/mnt
relaksasi otot progresif untuk mengurangi nyeri
A : Risiko Infeksi
P : Lanjutkan intervensi sebelumnya
18.10 3 Mengingatkan pasien untuk sholat maghrib

18.10 Memfasilitasi pasien untuk melakukan tayamum dan

sholat maghrib

20.00 Nyeri Menganjurkan pasien untuk beristirahat untuk

akut mengurangi nyeri Huwaida

Memberikan lingkungan yang nyaman dengan

mematikan lampu ketika mau tidur, mengatur posisi
pasien senyaman mungkin.

20.05 Memberikan penjelasan kepada pasien tentang

 tehnik cara mengurangi nyeri kalo nanti sudah di
rumah, jika besok diijinkan pulang oleh dokter.

20.10 2 Memberikan penjelasan tentang bagaimana

perawatan nanti pada saat di rumah.

Sri Rahayu
HARI/ WAKTU DX IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi Nama dan
paraf
TANGGAL
11 Nov 08.00 Nyeri Mengidentifikasi skala nyeri, Skala nyeri 3 Nyeri Akut, pukul 13.30
2021 akut
Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan S : Pasien mengatakan nyeri sudah jauh
terapi dzikir jika masih terasa nyeri
berkurang
O : skala nyeri : 2
10.00 Mengobservasi tanda tanda vital
TD : 120/80, N : 80, RR : 20 x/mnt Nia
TD : 120/80, N : 84, RR : 20,
Spo2 : 99%, S : 36,3 oC
o
Spo2 : 98%, S : 35,9 C
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
Skala Nyeri : 3
P : Lanjutkan intervensi terapetik untuk di
Rumah
11.00 Memberikan edukasi untuk minum obat anti nyeri
yang diberikan dokter kalau nanti sudah di rumah
11.00 Risiko Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Risiko infeksi
infeksi sistemik
S:-
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
O : Terdapat luka operasi di abdomen kanan
Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi atas, luka terlihat bersih, tidak ada tanda
tanda infeksi.
Melakukan edukasi cara perawatan luka untuk di
rumah. TD : 120/80, N : 80, RR : 20,
Melakukan edukasi untuk meminum obat antibiotik Spo2 : 99%, S : 36,3 oC
yang diberikan dokter secara rutin di rumah
A : Risiko Infeksi teratasi sebagian
Dimas
P : Lanjutkan intervensi terapetik untuk di
13.00 Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik rumah

13.45 Pasien pulang

 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Nyeri Akut berhubungan dengan Gesekan Dinding Abdomen

Penegakan diagnosa keperawatan diatas diperoleh dari data hasil pengkajian,
dimana klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas, dan didapatkan dari hasil
USG pada tanggal 21 Oktober 2021 bahwa terdapat Cholesisititis akut dengan
cholelithiasis dan sludge. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 3, nyeri tidak
menyebar hanya diarea perut kanan atas, nyeri dirasakan seperti ditusuk dan hilang
timbul, bertambah jika ada gerakan tiba-tiba, dan berkurang jika sedang relax. Dengan
hasil tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, HR : 84x/mnt, RR : 22x/mnt.
Kolelitiasis adalah material atau kristal yang terbentuk didalam kandung
empedu, dimana kondisi ini dapat menyebabkan 90% penyakit empedu, dan penyebab
no.5 perawatan di RS pada usia muda, keluhan klinis yang sering terjadi adalah nyeri
pada perut kanan atas, nyeri epigastrium, demam, icterus, mual, dan muntah (Nabu,
2019). Prevalensi penderita Cholelithiasis menurut (Riskesda, 2018) adalah sebanyak
15,4% pada dewasa, jumalah penderita Cholelithiasis ini meningkat dibandingkan
pada tahun 2016, diketahui penyebabnya karena perubahan gaya hidup seperi orang
barat yang sering mengkonsumsi makanan cepat saji yang menyebabkan kegemukan
karena adanya penimbunan lemak dan memicu terjadinya Cholelitiasis.
Pada penelitian yang dilakukan oleh (Arianto, 2020) untuk diagnosa Nyeri
akut peneliti melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan factor prepitasi), mengajarkan Teknik non farmakologis
dengan Teknik Tarik nafas dalam, memonitor TTV, dan berkolaborasi untuk
pemberian antibiotic. Dimana implementasi yang dilakukan peneliti sesuai dengan
implementasi yang dilakukan pada diagnosa diatas.
B. Ansietas berhubungan dengan Kekhawatiran Mengalami Kegagalan
Berdasarkan hasil pengkajian pasien mengatakan merasa takut karena akan
menghadapi operasi, pasien khawatir terjadi sesuatu setelah operasi, pasien tampak
tegang, telapak tangan pasien terlihat berkeringat.
Ansietas sendiri dapat diartikan perasaan yang hampir dialami semua pasien
menjelang operasi dan post operasi, sehingga jika tidak dapat tertangani pasien akan
menolak untuk dioperasi, marah, apatis dan terjadi peningkatan tekanan darah (Bouka
& Widani, 2019). Menurut (Nurlatifah, 2019) faktor yang mempengaruhi ansietas
 salah satunya adalah faktor presipitas ansietas yaitu ancaman terhadap integritas diri,
dimana terjadi ketidakmampuan fisiologis yang akan datang atau menurunkan
kapasitas untuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari.
Pada penelitian yang dilakukan oleh (Raharjo, Rahmawati dan Rahardjo,
2020) untuk mengurangi tingkat ansietas pada pasien pre operasi, peneliti
menggunakan teknik intervensi nonfarmakologis seperti teknik tarik nafas dalam
supaya pasien lebih rilex, lalu dibantu dengan mendengarkan terapi dzikir dan sugesti.
Didapatkan hasil penelitian kelompok yang mendapatkan intervensi tersebut lebih
rendah dibandingkan kelompok yang tdak diberikan intervensi, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pemberian teraapi nonfarmakologis berupa teknik napas dalam
dan terapi dzikir efketif dalam penurunan tingkat kecemasan. Hal ini dikarenakan
dzikir adalah salah satu cara mengingat tuhan dengan berserah diri sehingga pasien
bisa mempunyai kepasrahan yang bisa mengakibatkan penurunan tingkat kecemasan.
C. Risiko Hambatan Religiositas
Pada hasil pengkajian pasien mengatakan selama sakit belum pernah
melaksanakan Shalat, pasien mengatakan menurut pengetahuannya jika sedang sakit
ada keringanan tidak usah shalat, apalagi terpasang infus.
Religiusitas didefinisikan sebagai tolak ukur untuk mengetahui sejauh mana
sesorang berkomitmen dalam sifat dan perilakunya terhadap agama yang dianut,
sehingga tingkat religius tiap individu akan berbeda (Sungkar, 2010). Religiusitas
didefinisikan sebagai kepercayaan seseorang kepada tuhan yang maha esa dan
komitmen untuk bertindak sesuai dengan prinsip ketuhanan, makna religius dapat
digambarkan dalam beberapa aspek sebagai petunjuk mengenai bagaimana cara
menjalani hidup dengan baik dan benar, seperti yang terkandung dalam QS. Al-
Baqarah ayat 208.
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Cholelithiasis atau disebut juga batu empedu merupakan timbunan cairan
pencernaan yang mengeras. Berdasarkan hasil tanjauan kasus pada pembahasan yang
sudah dilakukan oleh kelompok maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut.
1. Untuk mengidentifikasi masalah keperawatan nyeri akut di dapatkan hasil
pengkajian, dimana klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas, dan
didapatkan dari hasil USG pada tanggal 21 Oktober 2021 bahwa terdapat
Cholesisititis akut dengan cholelithiasis dan sludge. Skala nyeri yang dirasakan
pasien adalah 3, nyeri tidak menyebar hanya diarea perut kanan atas, nyeri
dirasakan seperti ditusuk dan hilang timbul, bertambah jika ada gerakan tiba-tiba,
dan berkurang jika sedang relax. Dengan hasil tanda-tanda vital TD : 110/70
mmHg, HR : 84x/mnt, RR : 22x/menit.
2. Untuk mengidentifikasi masalah keperawatan ansietas di dapatkan hasil pengkajian
pasien mengatakan merasa takut karena akan menghadapi operasi, pasien khawatir
terjadi sesuatu setelah operasi, pasien tampak tegang, telapak tangan pasien terlihat
berkeringat.
3. Untuk mengidentifikasi masalah keperawatan risiko hambatan religiositas
didapatkan hasil pengkajian, pasien mengatakan selama sakit belum pernah
melaksanakan Shalat, pasien mengatakan menurut pengetahuannya jika sedang
sakit ada keringanan tidak usah shalat, apalagi terpasang infus.
 DAFTAR PUSTAKA

Arianto, F. M. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Cholelithiasis yang

Dirawat di Rumah Sakit. http://repository.poltekkes-
kaltim.ac.id/id/eprint/1057
Bouka, S., & Widani, N. L. (2019). Pengaruh Pendidikan Kesehatan Pre Operasi Dan
Relaksasi Autogenic Terhadap Perubahan Tingkat Ansietas Pasien Pre
Operasi Di Rs Karitas Weetebula NTT. Carolus Journal of Nursing, 1(2),
167–184. http://ejournal.stik-
sintcarolus.ac.id/index.php/CJON/article/view/22/17

Nabu, M. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Nn. E.S Dengan Kolelitiasis Di Ruang
Cendana. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 63.

Nurlatifah, N. E. et al. (2019). Effectiveness Between Of Handheld Finger Relaxation

With Deep Breathing Relaxation On Anxiety Level Of Pre Surgical
Orthopedic Patients In Dr. Soedarso General Hospital Pontianak. Proners,
4(1), 1–12.
Raharjo, Rahmawati dan Rahardjo, A. D. (2020). Wiraraja Medika : Jurnal Kesehatan.
Wiraraja Medika: Jurnal Kesehatan, 10(1), 1–9.