LAPORAN KASUS KELOMPOK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY . “S” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS POST OPEN CHOLESISTEKTOMI
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI
RUANG DAHLIA RSUD Dr. SOEWANDHIE
SURABAYA

Dosen Pembimbing Akademik: Ratna Yunita Sari, S.Kep.Ns., M.Kep

Dosen pembimbing Klinik : Netti Herawati,S.Kep.Ns

NAMA KELOMPOK

1 1120023097 YUSUF DWI TRISTANTO

2 1120023099 ISTIKOMAH
3 1120023124 PURNIAWAN
4 1120023101 WAHYU MUZAIYYIN NINGSIH
5 1120023104 MARDLIYAH
6 1120023126 INA RIZHANTI
7 1120023111 SITI MUDAYANAH

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2023
 LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY . “S” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS POST OPEN CHOLESISTEKTOMI
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DI
RUANG DAHLIA RSUD Dr. SOEWANDHIE

SURABAYA

1 1120023097 YUSUF DWI TRISTANTO

2 1120023099 ISTIKOMAH
3 1120023124 PURNIAWAN
4 1120023101 WAHYU MUZAIYYIN NINGSIH
5 1120023104 MARDLIYAH
6 1120023126 INA RIZHANTI
7 1120023111 SITI MUDAYANAH

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

Ratna Yunita Sari, S.Kep.Ns.,M.Tr.Kep Netti Herawati, S.Kep.Ns

NIP. 197709152009022002
NPP. 19051254
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Data World Health Organization (WHO) tahun 2014 menunjukkan bahwa
terdapat 400 juta penduduk di dunia mengalami Cholelithiasis dan mencapai 700
juta penduduk pada tahun 2016. Cholelithiasis atau batu empedu terbentuk akibat
ketidak seimbangan kandungan kimia dalam cairan empedu yang menyebabkan
pengendapan satu atau lebih komponen empedu. Cholelithiasis merupakan
masalah kesehatan umum dan sering terjadi di seluruh dunia, walaupun memiliki
prevalensi yang berbeda beda di setiap daerah (Arif Kurniawan , Yunie Armiyati,
2017).
Berdasarkan beberapa banyaknya faktor yang dapat memicu atau
menyebabkan terjadinya cholelitiasis adalah gaya hidup masyarakat yang semakin
meningkat terutama masyarakat dengan ekonomi menengah keatas lebih suka
mengkonsumsi makanan cepat saji dengan tinggi kolesterol sehingga kolesterol
darah berlebihan dan mengendap dalam kandung empedu dan menjadi kantung
empedu dan dengan kurangnya pengetahuan dan 3 kesadaran tentang akibat dari
salah konsumsi makanan sangat berbahaya untuk kesehatan mereka (Haryono,
2013)
Cholelitiasis saat ini menjadi masalah kesehatan masyarakat karena frekuensi
kejadiannya tinggi yang menyebabkan beban finansial maupun beban sosial bagi
masyarakat. Sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat,
Angka kejadian lebih dari 20% populasi dan insiden meningkat dengan
bertambahnya usia. Cholelitiasis sangat banyak ditemukan pada populasi umum
dan laporan menunjukkan bahwa dari 11.840 yang dilakukan otopsi ditemukan
13,1% adalah pria dan 33,7% adalah wanita yang menderita batu empedu. Di
negara barat penderita cholelitiasis banyak ditemukan pada usia 30 tahun, tetapi
rata-rata usia tersering adalah 40–50 tahun dan meningkat saat usia 60 tahun
seiring bertambahnya usia, dari 20 juta orang di negara barat 20% perempuan dan
8% laki-laki menderita cholelitiasis dengan usia lebih dari 40 tahun (Cahyono,
2015).
Kolesterol yang berlebihan tersebut mengendap di dalam kandung empedu
(dengan cara yang belum diketahui secara pasti) untuk membentuk batu empedu,
gangguan kontraksi kandung empedu, atau mungkin keduanya dapat
menyebabkan statis empedu dalam kandung empedu. Faktor hormon (hormon
kolesistokinin dan sekretin) dapat dikaitkan dengan keterlambatan pengosongan
kandung empedu, infeksi bakteri atau radang empedu dapat menjadi penyebab
terbentuknya batu empedu. Mukus dapat meningkatkan viskositas empedu dan
unsur selatau bakteri dapat berperan sebagai pusat pengendapan. Infeksi lebih
timbul akibat dari terbentuknya batu, dibanding penyebab terbentuknya
cholelitiasis (Haryono, 2013).
Tatalaksana kolelitiasis dapat dibagi menjadi dua, yaitu bedah dan non bedah.
Terapi non bedah dapat berupa lisis batu yaitu disolusi batu dengan sediaan garam
empedu kolelitolitik, ESWL (exstracorporeal shock wave lithitripsy) dan
pengeluaran secara endoskopi, sedangkan terapi bedah dapat berupa laparoskopi
kolesistektomi, dan open kolesistektomi. Perawat yang berhubungan langsung
dengan klien kolelitiasis harus melaksanakan perannya secara profesional,
melakukan teknik relaksasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan untuk
mengurangi nyeri, tindakan reklaksasi mencakup teknik relaksasi nafas dalam,
distraksi, dan stimulasi kulit. Selain itu perawat juga berperan dalam memberikan
terapi medis berupa cairan intravena, antibiotik, dan analgetik. Solusi masalah
pada pasien dengan Kolelitiasis adalah perawat sebagai pemberi asuhan
keperawatan dapat memberikan informasi tentang bagaimana tanda gejala, cara
pencegahan, cara pengobatan dan penanganan pasien dengan Kolelitiasis sehingga
keluarga juga dapat beperan aktif dalam pemeliharaan kesehatan baik individu itu
sendiri maupun orang lain disekitarnya.
Sehubungan dengan hal tersebut maka peneliti tertarik melakukan penelitian
untuk melihat dan mengetahui sejauh mana “Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Cholelitiasis”
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis post open
cholesistektomi di ruang dahlia RSUD dr.M.Soewandhie Surabaya?

1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada NY. S dengan diagnosa
medis post open cholesistektomi di ruang dahlia RSUD dr.M.Soewandhie
Surabaya
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada NY. S dengan diagnosa
medis post open cholesistektomi di ruang dahlia RSUD dr.M.Soewandhie
Surabaya
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada NY. S dengan diagnosa
medis post open cholesistektomi di ruang dahlia RSUD dr.M.Soewandhie
Surabaya
c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada NY. S dengan diagnosa
medis post open cholesistektomi di ruang dahlia RSUD dr.M.Soewandhie
Surabaya
d. Mampu melaksanakan implementasi asuhan keperawatan pada NY. S dengan
diagnosa medis post open cholesistektomi di ruang dahlia RSUD
dr.M.Soewandhie Surabaya
e. Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada NY. S dengan diagnosa
medis post open cholesistektomi di ruang dahlia RSUD dr.M.Soewandhie
Surabaya

1.4 Manfaat
1. Manfaaat teoritis
Bermanfaat untuk pengembangan ilmu keperawatan yanagpreventif, kuratif,
rehabilitatif dan kolaborasi dibidang keperawatan medikal bedah dalam perawatan
pasien dengan diagnosa medis post open cholesistektomi dengan berbagai masalah
2. Manfaat praktis
a. Bagi perawat
 Meningkatkan kinerja dalam mengatasi masalah keperawatan pada pasien post
open cholesistektomi baik dalam hal mencegah ataupun mengatasi masalah
keperawatan.
b. Bagi Rumah sakit
Dapat meningkatkan softkill perawat dalam mengatasi masalah keperawatan
pada pasien post open cholesistektomi
c. Bagi Instansi pendidikan
Menghasilkan lulusan perawat yang profesional untuk siap menghadapi
masalah-masalah keperawatan pada pasien post open cholesistektomi dilahan
praktek
d. Bagi mahasiswa
Menambah pengetahuan dan softkill mahasiswa profesi keperawatan dalam
mengkaji, merumuskan diagnosa, merencanakan intervensi dan memberikan
implementasi keperawatan pada pasien dengan post open cholesistektomi
e. Bagi pasien
Melalui edukasi dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan
mengenai penyakit post open cholesistektomi
 BAB 2
Tinjauan Pustaka
2.1 Konsep Cholelithiasis
1. Definisi

Cholelitiasis adalah timbunan batu kristal dalam kandung empedu atau

didalam saluran empedu. Batu yang ditemukan didalam kandung empedu disebut
kolelitiasis, sedangkan batu didalam saluran empedu disebut koledokolitiasis.
Batu empedu juga dapat didefini11sikan sebagai endapan satu atau lebih
komponen empedu, seperti kolestrol, bilirubin, garam empedu, kalsium, dan
protein(Naga, 2013).

Cholelitiasis adalah suatu penyakit yang berisi batu empedu yang biasa
ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada
kedua-duanya. Kolelitiasis disebut juga dengan batu empedu, gallstones, atau
biliary calculus. Kolelitiasis atau batu empedu. Batu empedu dikenal ada tiga
jenis, yaitu batu kolesterol, batu pigmen atau batu bilirubin, dan batu
campuran.Kandung empedu terletak di bawah hati, di sisi perut bagian kanan atas,
tepat di bawah lobus kanan hepar. Kandung empedu ini memiliki fungsi untuk
menyimpan dan memekatkan empedu(Sanusi et al., 2019).

2. Etiologi

Secara umum, etiologi dari batu empedu masih belum diketahui secara pasti.
Namun sejauh ini banyak riset yang dilakukan, faktor predisposisilah yang
menjadi paling penting untuk diketahui. Predisposisi tersebut antara lain usia lebih
dari 60 tahun. Genetika, jenis kelamin (wanita lebih sering, di karenakan hormon
estrogen meningkat saturasi kolestrol dalam kandung empedu), kegemukan (maka
kadar kolestrol dalam kandung empedu pun tinggi), infeksi saluran pencernaan,
dan kondisi klinis seperti diabetes, sirosis hati, pankreatitis, kangker kandung
empedu, dan juga reseksi ileum(Naga, 2013).

3. Patofisiologi

Penyebab yang jelas belum diketahui pada kasus ini tetapi ada beberapa faktor
etiologi yang dapat diidentifikasi anatara lain :
a. Faktor metabolic

Cairan empedu mengandung air, HCO3, pigmen empedu, garam empedu dan
kolestrol yang tinggi dalam cairan empedu memungkinkan terbentuknya batu.
Tidak dijumpai kolerasi darah dan kolestrol empedu.

b. Statis bilier

Stagnasi cairan pada empedu menyebabkan air ditarik ke kapiler, sehingga

garam empedu menjadi lebih banyak yang akan mengubah kelarutan kolestrol.

c. Peradangan

Karena proses peradangan, kandung empedu menjadi berubah, sehingga

keasaman cairan empedu bertambah dan daya laru kolestrol menjadi menurun

Dampak cholelitiasis terhadap fungsi pencernaan tergantung pada besarnya

batu dan lokasi batu. Bila besarnya batu menghambat sirkulasi danpenekanan
pada jaringan maka akan dijumpai manifestasi klinis akibat spasme duktus dan
gangguan pencernaan akibat cairan empedu yang tidak mengalir ke duodenum.

1) Bilirubin terkonjugasi akan meningkat dalam darah diakibatkan oleh

absorsi cairan empedu oleh kapiler darah sebagai dampak adanya obstruksi.
Ikterus akan timbul

2) Cairan empedu tidak masuk ke duodenum, menyebabkan gangguan ingesti

dan absorpsi khususnya lemak dan vitamin yang larut dalam lemak. Dingesti dan
absorbsi karbohidrat dan lemak berkurang maka akaan menyebabkan neunasa,
muntah, diare, distensi abdomen.

3) Adanya obstruksi akan menyebabkan spasme pada duktus biliaris yang

berusaha untuk melewatkan sumbatan, sehingga menimbulkan nyeri yang tambah
bila kimus masuk ke duodenum pada saat makan.
 Ada dua jenis batu yaitu :

a) Batu kolestrol dengan ciri berukuran besar, warna kuning pucat, dapat
bergerombol atau tunggal, terjadi akibat gangguan metabolisme kolestrol
dan garam empedu.
b) Batu pigmen empedu, berukuran kecil, warna hitam atau coklat, biasanya
bergerombol, terjadi akibat gangguan metabolisme bilirubin tak
terkonjugasi (Diyono, 2013).
4. Manifestasi klinis
a. Rasa nyeri dan kolik bilier
Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan
mengalami distensi dan akirnya akan menjadi infeksi. Penderita akan mengalami
panas dan mungkin terasa massa padat pada abdomen. Penderita pada kolik bilier
disertai dengan nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke
punggung atau bahu kanan.

b. Ikterus
Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan
gejala yang khas, yaitu getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum
akan diresap oleh darah.

c. Perubahan warna uruin dan feses

Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat
gelap. Feses yang tidak lagi di warnai pigmen empedu akan tampak kelabu dan
biasanya pekat.

d. Defisiensi vitamin
Obstruksi aliran empedu juga akan menganggu absorpsi vitamin A, D, E, dan
K yamh larut lemak. Oleh karena itu penderita dapat memperlihatkan gejala
defisiensi vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama.

e. Terjadi regurgitasi gas

Reegurtasi gas ini dapat berbentuk flatus maupun sendawa(Naga, 2013).

5. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium
 Batu kandung empedu yang asimpotamik biasanya tidak menunjukan kelainan
pada pemeriksaan laboratorium apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi
leukositosis apabila terjadi sidroma mirizi akan ditemukan peningkatan ringan
bilirubin serum akibat penekanan duktus soledokus oleh batu. Kadar bilirubin
serum yang tinggi mengakibatkan batu di dalam koledokus. Kadar serum alkali
fosfatase mungkin juga amilase serum biasanya meningkat serangan akut.

b. Pemeriksaan radiologi

1) Foto polos abdomen

Foto polos abdomen biasa ya tidak memberikan gambaran yang khas karena
hanya sekitar 10-15 % batu kandung empedu yang bersif atradiopak.biasanya
empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsiumtinggi dapat dilihat
dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang
membesar atau hidrops,kandung empedu biasanya terlihat sebagai jaringan
lunakdi kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalamususbesar,
difleksurahepatika.

2) Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi mempunyai kadar spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra-hepatik.
Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena
fibrosis atau udem yang mengakibatkan peradangan maupun sebab lain. Batu
yang terdapat duktus koledokus distal terkadang sulit dideteksi karena terhalang
adanya udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada
batu kandung empedu yang lebih jelas dari pada dengan palpa sibiasa.

3) Kolesistografi

Digunakan untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontrascukup baik

karena relatif murah, sederhana, dan cukup akuratuntuk melihat batu radiolusen
sehingga dapat dihitung jumlahdan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal
pada keadaanileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum di atas 2
mg/dl,obstruksi pylorus dan hepatitis, karena pada keadaan- keadaan tersebut
kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna
pada penilaian fungsi kandung empedu(Albab, 2013)

6. Komplikasi

a. Dalam kolelitiasis : gangguan apapun yang berkaitan dengan pembentukan

batu empdu ( kolangitis, kolesistitis, koledolitiasis, atau ilues batu empedu)

b. Dalam kolesistitis : komplikasi kantung empedu (epiema, hidrops mukokel,

atau gangren) : gangren bisa menyebabkan perforasi, pembentukan fistula,
pankreatitis, empedu seperti air lemon dan kantung empedu porselen.

c. Dalam koledolitiasis : kolangitis, sakit kuning obstruktif, pangkreatitis, dan

sirois bilier sekunder.

d. Dalam kolangitis : syok septik dan kematian.

e. Dalam ilues batu empedu : obstruksi usus, yang menyebabkan perforasi

instestinal, peritonitis, septisemmia, infeksi sekunder dan syok septik(Sarwiji,
2011).

7. Penatalaksanaan

Penatalaksaan dari penyakit cholelitiasis bisa dilakukan dengan dua cara yaitu
non bedah dan bedah.

a. Non bedah

1) Perubahan pola makan dengan menghindari atau mengurangi makanan

berlemak

2) Lisis batu, pelarutan batu dengan menggunakan metlit butil eter.

3) Litrotipasi, pemecahan batu empedu denagan menggunakan gelombang kejut

dari perangkat elektromagnetik, yaitu ESW (Extraporall Sbock Wave
Litotripsy)

4) Endoscopy ERC
b. Bedah

Penatalaksanaan bedah ini dilakukanan dengan mengangkat kandung empedu

atau kolesistektomy. Dilakukan jika batu kandung empedu menyebabkan
serangan nyeri berulang-ulang, meskipun telah dilakukan perubahan
sebagaimana pada penatalaksanaan nonbedah seperti uraiain sebelumnya
(Naga, 2013).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat
tinggal, tempat tanggal lahir, pekerjaan dan pendidikan. Kolelitiasis
biasanya ditemukan pada 20 -50 tahun dan lebih sering terjadi anak
perempuan pada dibanding anak laki – laki (Cahyono, 2015).
b. Keluhan utama Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan
oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan
adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan atas, dan mual muntah.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang Merupakan pengembangan diri dari
keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P)
yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu
bagaimana nyeri dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri
menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat
mengurangi nyeri atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak
kapan klien merasakan nyeri tersebut.
2) Riwayat kesehatan dahulu kaji apakah klien pernah menderita
penyakit sama atau pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
3) Riwayat kesehatan keluarga (genogram) Mengkaji ada atau tidaknya
keluarga klien pernah menderita penyakit kolelitiasis. Penyakit
kolelitiasis tidak menurun, karena penyakit ini menyerang sekelompok
manusia yang memiliki pola makan dan gaya hidup yang tidak sehat.
Tapi orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko
lebih besar dibanding dengan tanpa riwayat keluarga. 35
 d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum :
a) Penampilan Umum Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan
klien.
b) Kesadaran Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas
keadaan klien.
c) Tanda-tanda Vital Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan
respirasi.
2) Sistem endokrin Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung
empedu. Biasanya Pada penyakit ini kantung empedu dapat terlihat
dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada kandung
empedu.
3) Pola aktivtas
a) Nutrisi Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
b) Aktivitas Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan
aktivitas dan anjuran bedrest
c) Aspek psikologis Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap
penyakit, dan suasana hati.
4) Aspek penunjang
a) Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin, amylase serum
meningkat)
b) Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter
2. Diagnosis Keperawatan
a. Masalah keperawatan pada Pre operatif :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Inflamasi)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3) Ansiatas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
4) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
5) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
6) Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan asites
7) Resiko syok (Hipovolemik) berhubungan dengan kekurangan volume
cairan
b. Masalah keperawatan pada Post operatif :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
3) Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
3. Intervensi
a. Intervensi keperawatan pre operasi

No Diagnosis Luaran Keperawatan Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis intervensi 1. Observasi
(inflamasi) d.d keperawatan selama o Identifikasi
Gejala Mayor : .....x...................jam, lokasi,
Subjektif: maka Tingkat karakteristik,
mengeluh nyeri Nyeri (L.08066) durasi,
Objektif : Menurun dengan frekuensi,
 tampak kriteria hasil : kualitas,
meringis o Keluhan nyeri intensitasnyeri
 Bersikap menurun o Identifikasi skala nyeri
protektif, (1.2.3.4.5) o Identifikasi respon nyeri
 Gelisah, o Meringis non verbal
 Frekuensi nadi menurun o Identifikasi faktor
meningkat (1.2.3.4.5) yang
 Sulit tidur o Sikap protektif memperberat dan
menurun memperingan
(1.2.3.4.5) nyeri
o Gelisah o Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
(1.2.3.4.5) nyeri
o Kesulitan tidur o Identifikasi pengaruh
menurun budaya terhadap
(1.2.3.4.5) respon nyeri
o Frekuensi nadi o Identifikasi pengaruh nyeri
membaik pada kualitas hidup
(1.2.3.4.5) o Monitor keberhasilan
o Tekanan terapi komplementer
darah yang sudah diberikan
(1.2.3.4.5) o Monitor efek samping
o Pola nafas penggunaan analgetik
membaik 2. Terapeutik
(1.2.3.4.5) o Berikan tehnik
o Nafsu makan non
membaik farmakologis
(1.2.3.4.5) untuk
o Proses berfikir mengurangi
membaik rasa nyeri
(1.2.3.4.5) o Kontrol lingkungan
yang memperberat
 o Perilaku rasa nyeri
membaik o Fasilitasi istirahat dan
(1.2.3.4.5) tidur
o Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab periode
dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
o Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
o Ajarkan tehnik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (I.05173)
mobilitias fisik b.d intervensi 1. Observasi
nyeri d.d keperawatan selama o Identifikasi adanya
Gejala Mayor: .....x...................jam, nyeri atau keluhan
Subjektif: maka Mobilitas fisik lainnya
Mengeluh sulit fisik (L.05042) o Identifikasi toleransi
menggerakkan Meningkat dengan aktivitas
ekstremitas kriteria hasil : o Monitor frekensi
Objektif : o Pergerakan jantung dan tekanan
 Kekuatan otot ekstremitas darah sebelum
menurun meningkat memulai mobilisasi
 Rentang gerak (1.2.3.4.5) o Monitor kondisi
(ROM) o Kekuatan otot umum selama
menurun meningkat melakukan
(1.2.3.4.5) mobilisasi
o Rentang gerak 2. Terapeutik
(ROM) o Fasilitasi aktivitas mobilisasi
meningkat dengan alat bantu
(1.2.3.4.5) o Fasilitasi melakukan
o Nyeri pergerakan
menurun o Libatkan keluarga untuk
(1.2.3.4.5) membantu pasien dalam
o Kecemasan meningkatkan pergerakan
menurun 3. Edukasi
(1.2.3.4.5) o Jelaskan tujuan dan prosedur
 o Kaku sendi ambulasi
menurun o Anjurkan melakukan
(1.2.3.4.5) mobilisasi dini
o Kelemahan o Ajarkan mobilisasi sederhana
fisik yang harus dilakukan
menurun
(1.2.3.4.5)
o Gerakan terbatas
menurun
(1.2.3.4.5)
3 Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan Reduksi ansietas (I.09314)
terpapar informasi intervensi keperawatan1. - Observasi
dibuktikan dengan selama.....x....jam 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
tingkat ansietas berubah
Gejala dan Tanda (L.09093) (mis.kondisi,waktu,stresor)
Mayor dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kemapuan
o Verbalisasi mengambil keputusan.
 Subjektif : kebingungan menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas
1. Merasa bingung (1.2.3.4.5) (verbal dan non verbal )
2. Merasa kwatiro Verbalisasi kuatir4. -Terapeutik
dengan akibat akibat kondisi yang o Ciptakan suasana terapeutik
3. Sulit dihadapi menurun untuk menumbuhkan
berkosentrasi (1.2.3.4.5) kepercayaan .
 Objektif : o Perilaku gelisah o Temani pasien untuk
1. Tampak gelisah menurun (1.2.3.4.5) mengurangi kecemasan.
2. Tampak tegang o Perilaku tegang o Pahami situasi yang membuat
3. Sulit tidur menurun (1.2.3.4.5) ansietas dengarkan dengan
o Keluhan pusing penuh perhatian.
menurun (1.2.3.4.5) o Gunakan pendekatan yang
o Palpitasi menurun( tenang dan meyakinkan .
1.2.3.4.5) o Tempatkan barang pribadi yang
o Frekwensi pernafasan memberikan kenyamanan.
menurun (1.2.3.4.5) o Motivasi mengidentifikasi
o Frekwensi nadi sesuatu yang memicu
menurun (1.2.3.4.5) kecemasan.
o Daiforesis (1.2.3.4.5) 3. -Edukasi
o Tremor menurun o Jelaskan prosedur ,termasuk
(1.2.3.4.5) sensai yang akan yang mungkin
o Pucat menurun dialamai.
(1.2.3.4.5) o Anjurkan keluarga untuk tetap
o Kosentrasi membaik bersama pasien ,jika perlu.
(1.2.3.4.5) o Anjurkan mengungkapkan
o Pola tidur membaik perasaan dan presepsi.
(1.2.3.4.5) o Latih kegiatan pengalihan untuk
o Perasaan keberdayaan mengurangi ketegangan.
membaik (1.2.3.4.5) o Latih penggunaan mekanisme
o Kontak mata membaik pertahanan diri yang tepat.
o Pola berkemih o Latih teknik relaksasai.
membaik 4. - Kolaborasi
Orientasi membaik 1. Kolaborasi pemberian obat
 antlansietas ,jika perlu.

b. Intervensi keperawatan post operasi

No Diagnosis Keperawatan Luaran Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisik (prosedur intervensi 1. Observasi
operasi) d.d keperawatan a. Identifikasi
Gejala Mayor : selama .....x. lokasi,
Subjektif: mengeluh .......................... karakteristik,
nyeri jam, durasi, frekuensi,
Objektif : maka Tingkat kualitas,
 tampak meringis Nyeri (L.08066) intensitasnyeri
 Bersikap protektif, Menurun dengan b. Identifikasi skala nyeri
 Gelisah, kriteria hasil : c. Identifikasi respon nyeri
 Frekuensi nadi o Keluhan nyeri non verbal
meningkat menurun d. Identifikasi faktor
 Sulit tidur (1.2.3.4.5) yang memperberat
o Meringis dan memperingan
menurun nyeri
(1.2.3.4.5) e. Identifikasi pengetahuan
o Sikap protektif dan keyakinan tentang
menurun nyeri
(1.2.3.4.5) f. Identifikasi pengaruh
o Gelisah budaya terhadap respon
menurun nyeri
(1.2.3.4.5) g. Identifikasi pengaruh nyeri
o Kesulitan tidur pada kualitas hidup
menurun h. Monitor keberhasilan
(1.2.3.4.5) terapi komplementer yang
sudah diberikan
o Frekuensi nadi
i. Monitor efek samping
membaik
penggunaan analgetik
(1.2.3.4.5)
2. Terapeutik
o Tekanan
o Berikan tehnik
darah
non
(1.2.3.4.5
farmakologis
)
untuk
o Pola nafas mengurangi
membaik rasa nyeri
(1.2.3.4.5) o Kontrol lingkungan
o Nafsu makan yang memperberat
membaik rasa nyeri
(1.2.3.4.5) o Fasilitasi istirahat dan
o Proses berfikir tidur
membaik o Pertimbangkan jenis
(1.2.3.4.5) dan sumber nyeri
o Perilaku dalam pemilihan
 membaik strategi meredakan
(1.2.3.4.5) nyeri
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab periode
dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
o Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
o Ajarkan tehnik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2 Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.14539)
dengan efek prosedur perawatan selama1. Observasi
invasif .....x.......jam, makao Monitor tanda dan gejala infeksi
tidak terjadi infeksi lokal dan sistemik
(L.14137), dengan
kriteria hasil : 2. Terapeutik
o Kebersihan o Batasi jumlah pengunjung
tangan o Berikan perawatan kulit pada area
meningkat edema
(1.2.3.4.5) o Cuci tangan sebelum dan sesudah
o Kebersihan kontak dengan pasien dan
badan lingkungan pasien
meningkat o Petahankan teknik aseptic pada
(1.2.3.4.5) pasien berisiko tinggi
o Napsu makan
meningkat 8. Edukasi
(1.2.3.4.5) o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o demam menurun o Ajarkan cara mencuci tangan
(1.2.3.4.5) dengan benar
o kemerahan o Ajarkan etika batuk
menurun o Ajarkan cara memeriksa kondisi
(1.2.3.4.5) luka atau luka operasi
o nyeri menurun o Anjurkan meningkatkan asupan
(1.2.3.4.5) nutrisi
o bengkak o Anjurkan meningkatkan asupan
menurun cairan
(1.2.3.4.5) 9. Kolaborasi
o fesikel menurun Anjurkan imunisasi jika perlu
(1.2.3.4.5)
o cairan berbau
busuk menurun
 (1.2.3.4.5)
o Sputum
berwarna hijau
menurun
(1.2.3.4.5)
o Drainase
purulen
menurun
(1.2.3.4.5)
o Periode malaise
(1.2.3.4.5)
o Periode
menggigil
menurun
(1.2.3.4.5)
o Letargi menurun
(1.2.3.4.5)
o Gangguan
kognitif
menurun
(1.2.3.4.5)
o Kadal sel darah
putih membaik
(1.2.3.4.5)
o Hasil kultur
darah, urin,
sputum, area
luka,feses,
membaik
(1.2.3.4.5)
3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan MK : Intoleransi Aktivitas
kelemahan dibuktikan perawatan selama SIKI : Manajemen Energi
dengan .....x.......jam, maka
tidak terjadi infeksi Observasi
Gejala dan Tanda (L.05047), dengan
1. Identifikasi gangguan fungsi
Mayor kriteria hasil :
tubuh yang mengakibatkan
 Frekuensi nadi
kelelahan
Subjektif  Kemudahan
2. Monitor pola dan jam tidur
dalam melakukan
3. Monitor lokasi dan ketidak
1. Mengeluh aktivitas sehari-
nyamanan selama melakukan
lelah hari
aktivitas
 Kecepatan
Objektif berjalan
Terapeutik
 Jarak berjalan
1. Sediakan lingkungan yang
1. frekuensi  Kekuatan
nyaman dan rendah stimulus
jantung tubuh bagian atas
2. Lakukan latihan rentang gerak
meningkat >20%  Kekkuatan
pasive atau aktif
dari kondisi tubuh bagian
3. Fasilitasi duduk disisi tempat
sehat bwah
tidur, jika tidak dapat
 Toleransi
berpindah atau berjalan
 dalam menaiki
tangga Edukasi
 Keluhan lelah 1. Anjurkan tirah baring
 Dispnea saat 2. Anjurkan melakukan aktifitas
aktivitas secara bertahap
 Dispnea setelah 3. Anjurkan menghubbungi
aktifitas perawat jika tanda dan gejala
 Perasaan lemah kelelahan tidak berkurang
 Aritmia saat
aktivitas Kolaborasi:
 Aritmia setelah 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
aktivitas tentang cara meningkatkan
 Sianosis asupan makanan
 Warna kulit
 Tekanan darah
 Frekuensi
napas
 Ekg Iskemia

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang

dilaksanakan untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang
telah disusun. Prinsip dalam memberikan tindakan keperawatan menggunakan
komunikasi terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang diberikan kepada
klien.

Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan

secara independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu
suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter
atau tenaga kesehatan lainnya. Tindakan dependent ialah tindakan yang
berhubungan dengan tindakan medis atau dengan perintah dokter atau tenaga
kesehatan lain. Tindakan interdependent ialah tindakan keperawatan yang
memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi, radiologi,
fisioterapi dan lain-lain

5. Evaluasi Keperawatan
 Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat
digunakan sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat.
Evaluasi berguna untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur
kemajuan klien dalam mencapai tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi
dalam menentukan keefektifan rencana atau perubahan dalam membantu asuhan
keperawatan. Menurut (Potter & Perry, 2006) evaluasi adalah perbandingan yang
sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien berdasarkan luaran
keperawatan. Luaran keperawatan perubahan kondisi yang spesifik dan terukur
yang perawat harapkan sebagai respon terhadap asuhan keperawatan. Luaran
keperawatan dibagi menjadi dua luaran negative dan luaran positif. Didalam
luaran keperawatan memiliki komponen ekspektasi yang merupakan penilaian
hasil yang diharapkan tercapai. Dalam ekspektasi ada tiga yang diharapkan :

a. Meningkat: Bertambah dalam ukuran, jumlah, derajat atau tingkatan (luaran

positif)
b. Menurun: berkurang dalam ukuran, jumlah, derajat atau tingkatan. (luaran
negative)
c. Membaik: menimbulkan dalam efek yang lebih baik, adekuat atau efektif.
(luaran yang tidak dapat diekspektasikan menurun atau meningkat)
6. WOC
 BAB 3
KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA
Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031)
8298582

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RS : RSUD dr.M.Soewandhie Surabaya

Ruangan : Dahlia
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2023
Jam : 17.00 WIB

No. RM : 695271 Tgl. MRS : 25 Oktober 2023

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun 05 bulan
Jenis Kelamin : ♀
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam.
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kalijudan
Tanggungan : Askes
Diagnosa : Cholelithiasis post Cholesistectomy D’0
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny L
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : ♀
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Pendidikan : D3
Alamat : Jl. Kalijudan
Status hub : Anak kandung
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Ada riwayat HT dan kolesterol
 Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Amlodipine 10 mg 1-0-0 dan Simvastatin 10
mg 0-0-1

Kebiasaan berobat : Puskesmas , praktek dokter pribadi dan RS

Alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan

Kebiasaan merokok/alkohol : Pasien tidak pernah merokok dan minum

alkohol

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama :Nyeri Luka operasi

Riwayat keluhan utama : Nyeri dirasakan pada luka bagian perut sebelah kanan 3
jam setelah operasi seperti tertusuk tusuk dengan skala
nyeri 5, nyeri lebih terasa meberat jika melakukan
mobilisasi

Upaya yang telah dilakukan: Periksa ke puskesmas kemudian dari puskemas di rujuk
ke Poli Bedah RSUD dr.M.Soewandhie Surabaya dan
rencana dilakukan operasi pengangkatan batu

Terapi/operasi yang pernah dilakukan: Tidak ada

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga dan orang tua yang terkena penyakit DM,HT, Jnatung
dan stroke
Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

 Pasien tinggal di rumah yang padat penduduk dengan ukuran 7 x 10 meter sanitasi
baik Dan tinggal dengan suami dan anak pasien Riwayat Kesehatan Lainnya:
Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu :  ya ☑tidak

-Kaca mata :  ya ☑tidak

-Pendengaran :  ya ☑tidak

-Lainnya (sebutkan) :

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :

Keadaan pasien lemah, pasien tampak menahan nyeri dan gelisah
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 36,9 0C N : 92 x/mnt TD : 138 / 72 mmHg RR 20x/mnt HR: 112 x/mnt
☑axilla ☑teratur ☑lengan kiri ☑normal ☑teratur

 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur

 oral  kuat  berbaring  cheynestoke

 lemah  duduk  kusmaul

Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….

TB : 155 cm BB : 70 kg
2.3 Body Systems:
2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung

Trachea : Tidak ada pergeseran trachea

 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah

 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator

Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan

 wheezing : lokasi …………………………

 ronchi : lokasi …………………………

 rales : lokasi …………………………

 crackles : lokasi …………………………

 Bentuk dada :

☑ simetris  tidak simetris

 lainnya (sebutkan) ……………………………….

2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger

Suara jantung:

☑ normal

 ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………

Edema: tidak ada

 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites

tdk ada

 lainnya (sebutkan) CRT < 2 det…

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

☑composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS):

E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15.

Kepala dan wajah :

Mata:

Sklera :  putih  icterus ☑ merah  perdarahan

Conjungctiva :  pucat ☑ merah muda

Pupil : ☑ isokor  anisokor  miosis  midriasis

Leher (sebutkan) Bentuk normal, tidak ada peningkatan JVP

Refleks (spesifik) : Normal

- Lainnya (sebutkan) Tidak ada

Persepsi sensori:

Pendengaran :

- kiri : Normal
 - kanan : Normal

Penciuman : Normal

Pengecapan : ☑manis: Normal ☑ asin: Normal ☑ pahit: Normal

Penglihatan :

- kiri : Normal

- kanan : Normal

Perabaan : ☑ panas: Normal ☑ dingin Normal ☑ tekan: Normal

2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : 400 ml /7 jam Frekuensi : -x/hari

Warna : Kuning jernih Bau : Amoniak

 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri☑ dipasang kateter

 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi

 tidak ada masalah

☑ Alat Bantu (sebutkan) Pasien menggunaka foley catheter no 14

 lainnya (sebutkan) : Tidak ada nyeri saat berkemih

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : Bentuk mulut normal, Mukosa bibir lembab, Lidah
bersih, Keadaan gigi lengkap, tidak ada afasia,dan tidak
ada nyeri telan

Abdomen : Bentuk normal, tidak ada distensi, tidak ada acites,peristaltik

usus 16 x/m

Rectum : Normal

BAB : Belum BAB Konsistensi -.

 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan

 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament

☑ tidak ada masalah

 Alat Bantu (sebutkan)

…………………………………………………………………

☑lainnya (sebutkan)
 Terdapat luka operasi tertutup kasa dan plester di abdomen kanan atas dengan panjang
insisi ± 10 cm, tidak merembes darah dan pus.

Diet khusus: Nasti tim Rendah lemak tinggi protein

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi ☑ bebas  terbatas

- Parese :  ya ☑ tidak

- Paralise :  ya ☑ tidak

- Parese :  ya ☑ tidak

- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………

Extremitas:

- Atas : ☑ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan

Lokasi ………………………………………………………………

- Bawah : ☑tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan

Lokasi ……………………………………………………………..

Tulang belakang : Normal

Kulit :

-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat ☑ kemerahan  pigmentasi

-Akral : ☑ hangat  panas  dingin kering  dingin basah

-Turgor : ☑ baik  cukup  jelek/menurun

2.3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon: Tidak ada terapi hormon.

Karakteristik sex sekunder: ………………………

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:

 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

 Kekeringan kulit atau rambut

 Exopthalmus

 Goiter
  Hipoglikemia

 Tidak toleran terhadap panas

 Tidak toleran terhadap dingin

 Polidipsi

 Poliphagi

 Poliuria

 Postural hipotensi

 Kelemahan

2.3.8 Sistem Reproduksi

Laki-laki :

- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…

Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………

Perempuan :

- Payudara :Bentuk ☑ simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………

Benjolan ☑ tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………

- Kelamin : Bentuk ☑ normal  tidak normal (jelaskan) ………………...

Keputihan ☑tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..

- Siklus haid: 7 hari ☑teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)

3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x/ hari 3 x /hari
Jenis menu Nasi + sayur + lauk pauk Nasi + sayur + lauk pauk
Porsi 1 porsi 3-4 sendok
Yang disukai Ayam -
Yang tidak disukai Bandeng -
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi
Lain-lain Mandiri (0) Dibantu orang lain (2)
Keterangan Skor : 0 = Mandiri, 1 = Alat Bantu, 2 = Dibantu Orang Lain, 3 = Tidak
mampu
3.2 Minum:

Rumah Rumah Sakit

Frekuensi Sering 3-4 kali
Jenis minuman Air putih ,Teh ,Kopi Air putih ,Teh
Jumlah (Lt/gelas) 1,5 liter/ 5 gelas 1,5 liter/ 5 gelas
Yang disukai Teh Teh
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain
Keterangan Skor : 0 = Mandiri, 1 = Alat Bantu, 2 = Dibantu Orang Lain, 3 = Tidak
mampu

3.3 Kebersihan diri:

Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x/ hari 1x/hari
Keramas 1x/hari -
Sikat gigi 2x/hari 2x/hari
Memotong kuku 3x/seminggu 2x/seminggu
Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari
Lain-lain
Keterangan Skor : 0 = Mandiri, 1 = Alat Bantu, 2 = Dibantu Orang Lain, 3 = Tidak
mampu

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit

Tidur Siang Lama 2 jam lama 3 jam

jam 13 s/d jam 15 jam 13 s/d jam 16

Tidur Malam lama 7 jam lama 8 jam

jam 21 s/d jam 04 jam 21 s/d jam 05

Gangguan Tidur

3.4.2 Aktivitas
 Rumah Rumah Sakit

Aktivitas sehari-hari lama 8 jam lama 1 jam

jam 07. s/d jam 15 jam 09. s/d jam 10

Jenis Aktifitas Memasak , menyuci baju, Duduk, berbaring

membersihkan rumah

Tingkat Px mengeluh tubuh terasa

ketergantungan lemah dan mobilsasi dibantu
oleh keluarga

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:

Hubungan dengan klien :

☑kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………

Dukungan keluarga :

☑ aktif  kurang  tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat :

☑ aktif  kurang  tidak ada

Reaksi saat interaksi :

 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif

 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………

Konflik yang terjadi terhadap :

☑ Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………

4.2 Spiritual :

Konsep tentang penguasa kehidupan :

 Tuhan ☑Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)

……………………….
 Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

 Tuhan ☑ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)

……………………….

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :

☑ Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama

yang diharapkan saat ini :

☑ Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)

……………………….

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

 Makanan  Tindakan  Obat-obatan ☑ Lainnya (sebutkan) tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi

situasi sakit saat ini :

☑ Ya  Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

☑Ya  Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

 Hukuman ☑Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratorium :

Tgl 10/ 10 /2023

HB : 14,7 SGOT 24

PT 9,9 INR 0,88 APTT 31,6

Lekosit : 6,77 SGPT 17 BUN 22

Trombosit : 350 Kreatinin 0,8

Hbsag Non Reaktif Glukosa acak 92

5.2 X Ray :

Tgl 10/ 10 /2023 : Foto Thoraks Normal,Tidak tampak kelainan

5.3 USG :
Tgl 21-03-2023 : Usg Abdomen upper Lower :
Kesimpulan : Cholelithiasis, single uk.1,8 cm

5.4 EKG :
Tgl 18/10/2023 : ECG Normal.
Lain-lain (sebutkan):

VI. TERAPI

Infus Futrolit 1000 cc/ 24 jam

Terapi Injeksi :

Metamizol 3x1 ampul /IV

Ceftriaxone 2x 1gr /IV

Terapi oral :

Amlodipine 5 mg 1-0-0

Simvastatin 10 mg 0-0-1
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S No. RM : 695271

Umur : 59 Th/ 05 Bln Ruang : Dahlia

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri akut
luka bagian perut sebelah kanan. (D.0077)
Nyeri dirasakan seperti tertusuk
tusuk, pada luka operasi. Nyeri
dirasakan dengan skala 5, nyeri
hilang timbul terutama bila
melakukan aktivitas.

DO:
 Pasien tampak menyeringai
menahan sakit.
 Gelisah
 Tidur tidak nyenyak
 Observasi TTV
Tensi : 153/87 Mmhg
Nadi : 112 x/menit
0
suhu : 36,2 C
SPO2 : 100 % spontan
2 Ds: Pasien mengatakan badannya Kelemahan Intoleransi aktivitas
terasa lemah dan nyeri saat (D.0056)
bergerak.
Do :
 Pasien tampak lemah,
berbaring ditempat
tidur.
 Dibantu dengan keluarga jika
hendak beraktivitas
 Nadi 112 x/mnt

3 Ds: Pasien mengatakan ada luka Efek prosedur invasif Resiko Infeksi
operasi di perut sebelah kanan (D.0142)

DO:
 Luka operasi di perut sebelah
kanan tertutup kassa verban
 Luka operasi tak merembes
perdarahan
 Kemerahan disekitar luka
operasi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S No. RM : 695271

Umur : 59 Th/ 05 Bln Ruang : Dahlia

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan pasien
mengatakan nyeri pada luka operasi di perut sebelah kanan, nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk, nyeri dirasakan dengan skala 5, nyeri lebih terasa saat melakukan
mobilisasi , pasien tampak menyeringai menahan sakit, pasien tampak gelisah, tidur
tidak nyenyak, TD: 153/87 Mmhg, Nadi : 112 x/menit, suhu : 36,2 C, SpO2 : 100
%

2 Intoleransi aktifitas b/d kelemahan dibuktikan dengan pasien mengatakan badannya

terasa lemah dan nyeri saat bergerak, pasien tampak lemah, berbaring
ditempat tidur, mobilisasi dibantu oleh keluarga, Nadi : 112 x/mnt

3 Resiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif (cholisistektomy)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.S No. RM : 695271

Umur : 59 Th/ 05 Bln Ruang : Dahlia

DIAGNOSA KEPERAWATAN : . Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai pasien mengatakan nyeri abdomen sebelah
kanan dengan skala nyeri 5.

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

1 Tujuan : Manajemen Nyeri ( I. 08238 )

Setelah diberikan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri
menurun
( D.0077 )
Kriteria hasil :( L.08066 )
 Keluhan nyeri menurun dari skala 3
menjadi skala 5
 Meringis menurun dari skala 3
menjadi skala 5
 Sikap protektif menurun dari skala 3
menjadi skala 5
 Gelisah menurun dari skala 3
menjadi skala 5
 Frekuensi nadi membaik dari skala 4
menjadi skala 5
Observasi
1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik ,durasi intensitas, frekuensi,
kualitas nyeri.
2.Mengidentifikasi skala nyeri
3.Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4.Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
5.Melakukan monitor keberhasilan terapi nyeri komplementer yang sudah
diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS,hipnosis,akupressur, teknik
imajinasi terbimbing, kompres dingin/hangat),terapi pijat, aromaterapi.
8.Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
9.Memberikan fasilitas istirahat dan tidur.
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
2 Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan toleransi
aktivitas meningkat
Kriteria hasil ( L.05047)
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari hari meningkat dari skala 3
menjadi skala 5
 Keluhan lelah menurun dari skala 3
menjadi skala 5
 Perasaan lemah menurun dari skala 3
menjadi skala 5
Rencana Tindakan Paraf
SIKI : Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
4. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
5. Lakukan latihan rentang gerak pasive atau aktif
6. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
9. Anjurkan menghubbungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi:
10. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142)

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

3 Tujuan : Pencegahan infeksi (I.14539)

Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi ( I,14539)
selama 3x24 jam diharapkan tingkat infeksi
menurun. 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.

Kriteria hasil ( L.14137) Terapeutik

 Kemerahan menurun dari skala 3 2. Membatasi jumlah pengunjung

menjadi skala 5 . 3. Memberikan edukasi cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Keluhan nyeri menurun dari skala 3 dengan pasien dan lingkungan pasien.
menjadi skala 5 4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
 Nafsu makam meningkat dari skala 3 Edukasi
menjadi skala 5
5. Menjelaskan tanda tanda dan gejala infeksi
6. Mengajarkan cara cuci tangan dengan benar.
7. Mengajarkan cara memeriksa luka operasi.
8. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi.
9. Kolaborasi
10. Melakukan kolaborasi pemberian imunisasi ,jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S No. RM : 695271

Umur : 59 Th/ 05 Bln Ruang : Dahlia

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf

26/10/2023 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
17.00 sd 21.00 karakteristik ,durasi intensitas, frekuensi,
kualitas nyeri.
 Lokasi nyeri di perut sebelah kanan,
seperti di tusuk – tusuk, skala nyeri 5
 Nyeri bertambah bila pasien
beraktivitas miring kanan kiri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
 Skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
 Pasien tampak menyeringai menahan
nyeri.
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri.
 Nyeri berkurang bila pasien istirahat
 Nyeri bertambah bila pasien
mengangkat dan mengerakkan tangan
5. Melakukan monitor keberhasilan terapi
nyeri komplementer yang sudah diberikan .
 Pasien merasa nyaman setelah
mendengarkan musik murotal.
6. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
 Pasien tidak alergi dalam pemberian
analgetik (Metamizol 3 x 1ampul /iv)
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.TENS,
hipnosis,akupressur, teknik imajinasi
terbimbing, kompres dingin/hangat),terapi
pijat, aromaterapi.
 Pasien mengerti dan bersedia
melakukan relaksasi ( nafas dalam) dan
distraksi bila nyeri
8. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Berkunjung pasien hanya 1 x di RS saat
jam 18-19) mengurangi kebisingan saat
di ruangan.
9. Memberikan fasilitas istirahat dan tidur
 Pasien bisa istirahat dan tidur setelah
diberikan anti nyeri.
10. Menjelaskan penyebab , pemicu nyeri
 Pasien memahami dan mengerti bahwa
nyeri yang dirasakan saat ini
disebabkan operasi.
11. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
 Pasien mengerti dan bersedia
melakukan relaksasi ( nafas dalam) dan
distraksi bila nyeri.
12. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
 Pasien mendapatkan analgetik
( Metamizol 3 x 1ampul /iv)

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama melakukan aktivitas
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
5. Melakukan latihan rentang gerak
pasive atau aktif
6. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur,
26/10/2023
2 jika tidak dapat berpindah atau berjalan
17.00 s.d 21.00
7. Menganjurkan tirah baring
8. Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
9. Menganjurkan menghubbungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

26/10/2023 3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal

17.00 sd 21.00 dan sistemik.
 Pasien tak demam. Suhu tubuh 36 C
2. Membatasi jumlah pengunjung
 Jam berkunjung pasien hanya 1 x di
RS saat jam 18-19)
3. Memberikan edukasi cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
 Pasien masih belum bisa sempurna
melakukan tahap tahap cuci tangan
 4. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
 Luka operasi tak merembes pus dan
darah, tertutup kassa verban
5. Menjelaskan tanda tanda dan gejala
infeksi
 Pasien tidak demam dan tidak ada
pembengkakan pada area luka opersi
6. Mengajarkan cara cuci tangan dengan
benar.
 Pasien masih belum bisa sempurna
melakukan tahap tahap cuci tangan
7. Mengajarkan cara memeriksa luka
operasi.
 Pasien masih belum bisa memeriksa
luka operasi dengan seksama
8. Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan dan nutrisi.
 Pasien mau sedikit sedikit makan
makanan yang berprotein tinggi
ayam,dan telur
9. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ,jika perlu
 Pasien mendapatkan antibiotik
cetriaxone 2x1 gr /Iv

27/10/2023 1 1. Mengidentifikasi lokasi,

14.00 sd 21.00 karakteristik ,durasi intensitas, frekuensi,
kualitas nyeri.
 Lokasi nyeri di perut sebelah kanan,
seperti di tusuk – tusuk, skala nyeri 3
 Nyeri bertambah bila pasien
beraktivitas miring kanan kiri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
 Skala nyeri 3
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
 Pasien tampak menyeringai menahan
nyeri.
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri.
 Nyeri berkurang bila pasien istirahat
 Nyeri bertambah bila pasien
mengangkat dan mengerakkan tangan
5. Melakukan monitor keberhasilan terapi
nyeri komplementer yang sudah
diberikan .
 Pasien merasa nyaman setelah
 mendengarkan musik murotal.
6. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
 Pasien tidak alergi dalam pemberian
analgetik (Metamizol 3 x 1ampul /iv)
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.TENS,
hipnosis,akupressur, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
dingin/hangat),terapi pijat, aromaterapi.
 Pasien mengerti dan bersedia
melakukan relaksasi ( nafas dalam)
dan distraksi bila nyeri
8. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Berkunjung pasien hanya 1 x di RS
saat jam 18-19) mengurangi
kebisingan saat di ruangan.
9. Memberikan fasilitas istirahat dan tidur
 Pasien bisa istirahat dan tidur setelah
diberikan anti nyeri.
10. Menjelaskan penyebab , pemicu nyeri
 Pasien memahami dan mengerti bahwa
nyeri yang dirasakan saat ini
disebabkan operasi.
11. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
 Pasien mengerti dan bersedia
melakukan relaksasi ( nafas dalam)
dan distraksi bila nyeri.
12. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
 Pasien mendapatkan analgetik
( Metamizol 3 x 1ampul /iv)

27/10/2023 2 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
5. Melakukan latihan rentang gerak pasive
atau aktif
6. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau berjalan
7. Menganjurkan tirah baring
 8. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
9. Menganjurkan menghubbungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

27/10/2023 3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal

14.00 sd 21.00 dan sistemik.
 Pasien tak demam. Suhu tubuh 36 C
2. Membatasi jumlah pengunjung
 Jam berkunjung pasien hanya 1 x di
RS saat jam 18-19)
3. Memberikan edukasi cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
 Pasien masih belum bisa sempurna
melakukan tahap tahap cuci tangan
4. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
 Luka operasi tak merembes pus dan
darah, tertutup kassa verban
5. Menjelaskan tanda tanda dan gejala
infeksi
 Pasien tidak demam dan tidak ada
pembengkakan pada area luka opersi
6. Mengajarkan cara cuci tangan dengan
benar.
 Pasien masih belum bisa sempurna
melakukan tahap tahap cuci tangan
7. Mengajarkan cara memeriksa luka
operasi.
 Pasien masih belum bisa memeriksa
luka operasi dengan seksama
8. Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan dan nutrisi.
 Pasien mau sedikit sedikit makan
makanan yang berprotein tinggi
ayam,dan telur
9. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ,jika perlu
  Pasien mendapatkan antibiotik
cetriaxone 2x1 gr /Iv

28/10/2023 1 1. Mengidentifikasi lokasi,

07.00 sd 14.00 karakteristik ,durasi intensitas, frekuensi,
kualitas nyeri.
 Lokasi nyeri di perut sebelah kanan,
seperti di tusuk – tusuk, skala nyeri 2
 Nyeri bertambah bila pasien
beraktivitas miring kanan kiri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
 Skala nyeri 2
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
 Pasien tampak menyeringai menahan
nyeri.
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri.
 Nyeri berkurang bila pasien istirahat
 Nyeri bertambah bila pasien
mengangkat dan mengerakkan tangan
5. Melakukan monitor keberhasilan terapi
nyeri komplementer yang sudah
diberikan .
 Pasien merasa nyaman setelah
mendengarkan musik murotal.
6. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
 Pasien tidak alergi dalam pemberian
analgetik (Metamizol 3 x 1ampul /iv)
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.TENS,
hipnosis,akupressur, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
dingin/hangat),terapi pijat, aromaterapi.
 Pasien mengerti dan bersedia
melakukan relaksasi ( nafas dalam)
dan distraksi bila nyeri
8. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri ( mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Berkunjung pasien hanya 1 x di RS
saat jam 18-19) mengurangi
kebisingan saat di ruangan.
9. Memberikan fasilitas istirahat dan tidur
 Pasien bisa istirahat dan tidur setelah
diberikan anti nyeri.
 10. Menjelaskan penyebab , pemicu nyeri
 Pasien memahami dan mengerti bahwa
nyeri yang dirasakan saat ini
disebabkan operasi.
11. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
 Pasien mengerti dan bersedia
melakukan relaksasi ( nafas dalam)
dan distraksi bila nyeri.
12. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
 Pasien mendapatkan analgetik
( Metamizol 3 x 1ampul /iv)

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus
5. Melakukan latihan rentang gerak pasive
atau aktif
28/10/2023 6. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur,
2
07.00 sd 14.00 jika tidak dapat berpindah atau berjalan
7. Menganjurkan tirah baring
8. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
9. Menganjurkan menghubbungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

28/10/2023 3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal

07.00 sd 14.00 dan sistemik.
 Pasien tak demam. Suhu tubuh 36 C
2. Membatasi jumlah pengunjung
 Jam berkunjung pasien hanya 1 x di
RS saat jam 18-19)
3. Memberikan edukasi cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.
 Pasien masih belum bisa sempurna
melakukan tahap tahap cuci tangan
4. Mempertahankan teknik aseptik pada
 pasien beresiko tinggi
 Luka operasi tak merembes pus dan
darah, tertutup kassa verban
5. Menjelaskan tanda tanda dan gejala
infeksi
 Pasien tidak demam dan tidak ada
pembengkakan pada area luka opersi
6. Mengajarkan cara cuci tangan dengan
benar.
 Pasien masih belum bisa sempurna
melakukan tahap tahap cuci tangan
7. Mengajarkan cara memeriksa luka
operasi.
 Pasien masih belum bisa memeriksa
luka operasi dengan seksama
8. Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan dan nutrisi.
 Pasien mau sedikit sedikit makan
makanan yang berprotein tinggi
ayam,dan telur
9. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotik ,jika perlu
 Pasien mendapatkan antibiotik
cetriaxone 2x1 gr /Iv
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.S No. RM : 695271

Umur : 59 Th/ 05 Bln Ruang : Dahlia

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

26/10/2023 1 S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
21.00 O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Nyeri di perut kanan atas
- Skala nyeri 5
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien tidur tidak nyenyak
- Pasien tampak gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Nyeri saat mobilsasi
- Skala nyeri 5
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien tidur tidak nyenyak
- Pasien tampak gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 S: Pasien mengatakan badan tak demam
O: KU cukup, GCS E4 V5 M6
-Suhu tubuh dalam batas normal
- Suhu 36 C
- Luka operasi tak merembes darah dan pus
- Luka operasi tertutup kassa verban
- kemerahan disekitar luka
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

27/10/2023 1 S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

21.00 O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Nyeri di perut kanan atas
- Skala nyeri 3
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien mulai nyenyak
- Pasien tidak gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
 O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Nyeri saat mobilsasi
- Skala nyeri 3
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien tidur nyenyak
- Pasien tak gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 S: Pasien mengatakan badan tak demam
O: KU cukup, GCS E4 V5 M6
-Suhu tubuh dalam batas normal
- Suhu 36 C
- Luka operasi tak merembes darah dan pus
- Luka operasi tertutup kassa verban
- kemerahan disekitar luka
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
28/10/2023 1 S: Pasien mengatakan nyeri menurun
14.00 O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Nyeri di perut kanan atas
- Skala nyeri 2
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien mulai nyenyak
- Pasien tidak gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Pasien mengatakan nyeri menurun saat
bergerak
O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Skala nyeri 2
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien mulai aktivitas mobilsasi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 S: Pasien mengatakan badan tak demam
O: KU cukup, GCS E4 V5 M6
-Suhu tubuh dalam batas normal
- Suhu 36 C
- Luka operasi tak merembes darah dan pus
- Luka operasi tertutup kassa verban
- kemerahan disekitar luka
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI
Nama Pasien : Ny.S No. RM : 695271

Umur : 59 Th/ 05 Bln Ruang : Dahlia

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

28/10/2023 1 S: Pasien mengatakan nyeri menurun
14.00 O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Nyeri di perut kanan atas
- Skala nyeri 2
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien mulai nyenyak
- Pasien tidak gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Pasien mengatakan nyeri menurun saat bergerak
O: KU cukup ,GCS E4 V5 M6
- Skala nyeri 2
- Pasien menyeringai bila terasa nyeri.
- Pasien mulai aktivitas mobilsasi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3 S: Pasien mengatakan badan tak demam
O: KU cukup, GCS E4 V5 M6
-Suhu tubuh dalam batas normal
- Suhu 36 C
- Luka operasi tak merembes darah dan pus
- Luka operasi tertutup kassa verban
- kemerahan disekitar luka
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan