FORMULIR PELAPORAN

( Suspek HAIS/infeksi lain)*

(transmisi airborn, kontak, droplet di luar ruang isolasi)*
RSUD dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA

TGL/BLN/THN : 29-03-2023 RUANGAN : Tulip

IDENTITAS PASIEN
NAMA /JENIS KELAMIN Ny. Mufida/Perempuan
TANGGAL LAHIR/UMUR 28-09-1953/69 Th
ALAMAT Pecindilan Dalam 17 Sby
NO RM 01-14-94
DIAGNOSA Obs. Dyspneu, S. DC, DM
TGL/BLN/TAHUN Kejadian 29-03-2023
TGL/BLN/Tahun MRS.. ruangan 24-03-2023 jam 16.20 s.d 25-03-2023 jam 09.30/IGD
TGL/BLN/Tahun MRS.. ruangan 25-03-2023 jam 09.30 s.d 29-03-2023 / Tulip
HAIS -
INFEKSI LAIN PLEBITIS*
TRANSMISI -
Hasil Kultur ……………………………. -

Host Hasil lab TGL 24-03-2023

Hb = 11.5; Leko = 9.48; Trombo = 269; sgot = 29; sgp = 39; GDA = 198;
BUN = 39 ; SK = 2.2; na = 138; K = 3.9; Alb = 3.8
Hasil lab TGL 25-03-2023
GDA = 238
Hasil lab TGL 26-03-2023
GDA = 161
Hasil lab TGL 27-03-2023
GDA = 156
Hasil lab TGL 28-03-2023
GDA = 169
Hasil lab TGL 29-03-2023
GDA = 182
Agent No Iv cat : 20 di tangan kanan tgl 24-03-2023 ruang IGD
Terapi :
Tgl 24/3 dan 25/3
Tangan kanan : ISDN Pump 1 mg/jam
Tangan Kiri : Furosemide Pump 3 mg/jam
Tgl 26/3 dan 27/3
Tangan kanan : ISDN Pump 1 mg/jam
 Tangan Kiri : Furosemide Pump 3 mg/jam
Inj. OMZ 40 mg 2x1
Tgl 28/3
Aff infuse tangan kanan
lingkungan MRS di ruang : Tulip kamar : 331A

REKOMENDASI Kompres PZ daerah yang phlebitis

*) DI LINGKARI YANG SESUAI DENGAN KASUS YANG DI LAPORKAN

Mengetahui karu yang membuat laporan,

(..................................) (.................................)

Note : Perawat yang menemukan kasus lapor kepada IPCLN, IPCLN melakukan infestigasi (mengisi form konfirmasi), membuat laporan kepada
IPCN, IPCN melakukan Monitoring.